Chapitre 8: La tuberculose pharmacorésistante

POINTS CLÉS Avant de choisir un schéma thérapeutique antituberculeux initial, les cliniciens devraient évaluer les facteurs de risque de TB pharmacorésistante chez tous les patients. Des tests moléculaires rapides visant à estimer une résistance à la rifampicine (et, dans l’idéal, à l’isoniazide) devraient être réalisés chez chaque patient et les résultats devraient servir à orienter le traitement. Ces tests sont particulièrement importants pour les patients ayant des facteurs de risque de TB pharmacorésistante. Pour une prise en charge optimale de la TB pharmacorésistante, en particulier de la TB multirésistante (TB-MR), les dispensateurs de soins de santé devraient disposer de ce qui suit: (i) de tests de sensibilité à tous les antituberculeux qui seront utilisés; (ii) d’un approvisionnement ininterrompu en antituberculeux de première et de deuxième ligne à qualité assurée; (iii) d’un traitement sous observation directe et d’autres composantes d’un programme de prise en charge complète axé sur le patient; et (iv) d’une équipe expérimentée dans la prise en charge de la TB pharmacorésistante composée, entre autres, de médecins, de personnel infirmier et de pharmaciens. Les isolats de tous les patients atteints de TB résistante à la rifampicine ou multirésistante doivent être soumis à des tests phénotypiques de pharmacosensibilité de tous les antituberculeux recommandés actuellement dans le traitement de la TB-MR. Les organismes gouvernementaux fédéraux et provinciaux ainsi que les entreprises pharmaceutiques exerçant leurs activités au Canada devraient faciliter l’accès aux antituberculeux de deuxième ligne pour la tuberculose multirésistante (TB-MR) et la tuberculose ultrarésistante (TB-UR). Chez les patients présentant une monorésistance à l’isoniazide, un schéma thérapeutique comprenant notamment une fluoroquinolone de génération ultérieure (la levofloxacine de préférence), la rifampicine, l’éthambutol et le pyrazinamide devrait être appliqué pendant 6 mois. Pour ce qui est du traitement de la TB résistante à l’isoniazide, chez les patients atteints de tuberculose moins étendue (par exemple, non cavitaire) et en particulier s’il y a un risque accru d’hépatotoxicité, le pyrazinamide devrait être administré seulement pendant les 2 premiers mois de traitement. Pendant les 4 autres mois, la rifampicine, l’éthambutol et la fluoroquinolone devraient être administrés. Le traitement de la TB-MR devrait comprendre, entre autres: l’administration de schémas thérapeutiques comprenant notamment la bédaquiline, pour tous les patients; l’administration de schémas thérapeutiques comprenant notamment le linézolide, pour tous les patients; et l’administration de schémas thérapeutiques comprenant notamment la lévofloxacine ou la moxifloxacine, pour tous les patients. Concernant le traitement de la TB-MR, il ne faudrait pas utiliser les antituberculeux auxquels la résistance de la souche infectante est confirmée par des tests de pharmacosensibilité. Dans ce cas, le schéma thérapeutique initial devrait comprendre notamment la lévofloxacine ou la moxifloxacine ET la bédaquiline ET le linézolide ET la clofazimine ET la cyclosérine. Dans le cadre du traitement de la TB-MR, le nombre total d’antituberculeux peut être réduit à quatre au bout de 5 à 7 mois suivant la négativation de la culture. Un traitement de la TB-MR d’une durée totale de 18 à 20 mois qui peut varier selon la réponse au traitement est approprié. En ce qui concerne le traitement de la TB pré-UR ou de la TB-UR ou dans les cas où un ou plusieurs antituberculeux des groupes A et B ne peuvent pas être administrés en raison des effets indésirables, des contre-indications, de l’indisponibilité ou de la résistance, un ou plusieurs antituberculeux du groupe C peuvent être ajoutés afin de veiller à ce que le schéma thérapeutique soit composé d’au moins 5 antituberculeux. L’ordre de préférence pour l’ajout des antituberculeux du groupe C est le suivant (par ordre décroissant): éthambutol, pyrazinamide, délamanide, amikacine, imipénème-cilastatine ou méropénem (plus acide clavulanique), éthionamide et acide p-aminosalicylique. Chez les patients atteints de TB-MR, la résection pulmonaire partielle (lobectomie, segmentectomie ou résection cunéiforme) chez des patients soigneusement choisis peut s’avérer un complément utile dans le cadre d’un traitement médical optimisé. Le meilleur moment pour pratiquer la résection chirurgicale semble être une fois que la négativation de la culture est confirmée.