Quelles perspectives chirurgicales dans l’ischémie permanente ?

L’ischémie permanente ou ischémie critique chronique est la première cause d’amputation majeure des membres inférieurs. Associée très étroitement à la présence du diabète, de l’insuffisance rénale chronique et du tabac, elle représente un enjeu majeur de santé publique à l’échelle mondiale. Sa présentation clinique associe variablement douleurs permanentes du membre et troubles trophiques. Sa prise en charge se doit d’être agressive. Elle comprend la prise en charge médicale, multidisciplinaire, commune aux autres territoires cibles de l’artériopathie périphérique. Une prise en charge sociale est souhaitable. Une prise en charge chirurgicale plus invasive et spécifique est de mise. L’enjeu est celui du sauvetage du membre. Les techniques chirurgicales classiques ont toujours leur place dans l’arsenal thérapeutique. Elles associent essentiellement l’endartériectomie et le pontage. La particularité dans ce cadre nosologique est la maîtrise du pontage dit distal, qui nécessite une grande rigueur technique. Les techniques endovasculaires ont révolutionné ces vingt dernières années la prise en charge chirurgicale de l’ischémie critique repoussant les limites techniques et permettant une prise en charge moins invasive et plus adaptée aux contraintes actuelles, en particulier en termes de durée d’hospitalisation. L’accès à un arsenal thérapeutique très fourni conditionne le succès de la technique et implique un coût non négligeable. La pratique courante associe fréquemment les techniques aboutissant à une chirurgie dite hybride. La sympathectomie et la stimulation médullaires sont des traitements plus confidentiels réservés à des situations peu favorables. Une notion fondamentale est la prise en compte de l’atteinte spécifique et particulièrement sévère des axes de jambe. Lésions athéromateuses et médiacalcose s’associent et rendent extrêmement complexes les revascularisations. Des outils spécifiques doivent être développés mais également des stratégies thérapeutiques plus précoces. En effet, l’intervention a fréquemment lieu à un moment où les lésions sont déjà trop évoluées. Enfin, si l’on parle de sauvetage de membre, il faut parfois savoir considérer l’amputation comme un geste positif, y compris chez les patients jeunes, lorsqu’un projet d’appareillage précoce va permettre une récupération de l’autonomie et de la qualité de vie.