Anticoagulants de remplacement et leur maniement ; la gestion des mauvaises réponses

La thrombopénie induite par l’héparine (TIH) est caractérisée par un état pro-thrombotique pouvant aboutir à des thromboses veineuses et/ou artérielles. Dès la suspicion d’une TIH, il est impératif de stopper le traitement par héparine et de le substituer par un traitement anticoagulant alternatif à dose curative. Les 2 molécules ayant l’AMM dans cette pathologie en France sont l’argatroban et le danaparoïde sodique qui ont des mécanismes d’action différents et permettent ainsi de couvrir la plupart des situations cliniques. L’argatroban est un anticoagulant de synthèse qui inhibe spécifiquement et directement la thrombine, de demi-vie courte d’environ 50 minutes, administrable uniquement par voie IV et majoritairement éliminé par voie hépatobiliaire. Le danaparoïde sodique est constitué d’un mélange de glycosaminoglycanes, et a une action anti-IIa et anti-Xa dépendante de l’antithrombine. Sa demi-vie est longue de 25 heures avec une élimination rénale. Il est administré par voie IV ou sous-cutanée. Ainsi chacun de ces anticoagulants a des conditions d’utilisation spécifiques : l’argatroban en cas de risque hémorragique ou de chirurgie prévue dans un délai court ou d’insuffisance rénale sévère. Le danaparoïde sodique sera utilisé chez un patient stable ou avec une Insuffisance hépato-cellulaire. Le critère d’efficacité de ces traitements repose sur l’évolution clinique et la correction de la thrombopénie. Pour le danaparoïde, le suivi biologique est assuré par la mesure d’activité anti-Xa avec une gamme danaparoïde (cible entre 0,5 et 0,8 U/mL). Par contre pour l’argatroban selon le RCP, il est recommandé de surveiller le traitement par le temps de céphaline avec activateur (TCA) avec une cible comprise entre 1,5 à 3 fois celui du TCA initial, sans dépasser 100 secondes. Or chez les patients en réanimation, ou en post-chirurgie cardiaque, le TCA est souvent perturbé rendant l’interprétation de son allongement sous argatroban difficile. La mesure de l’activité anti-IIa est une technique plus fiable. Cependant la cible thérapeutique n’est pas clairement définie. Ainsi en cas de mauvaise réponse clinicobiologique avec l’argatroban, il est possible de switcher vers le danaparoïde en l’absence de contre-indication. Ces 2 médicaments permettent ainsi d’avoir un arsenal thérapeutique à la phase aiguë de la TIH assez large pour couvrir les indications. Il reste à bien définir la cible thérapeutique de l’argatroban pour avoir la meilleure balance bénéfice/risque.