Utilisation des tiges non cimentées dans les fractures du col fémoral chez le sujet âgé : résultat d’une étude comparative de 671 patients

Introduction

La pose d’une tige cimentée chez le patient âgé est à risque de complications emboliques peropératoires. Les tiges impactées permettent de s’affranchir de ce risque mais leur utilisation est discutée en raison du risque de complications mécaniques (estimations de 3,6 % à 30 % à 6 semaines pour l’enfoncement, de 2,1 % à 11 % pour les fractures péri-prothétiques). Afin d’évaluer les performances mécaniques des tiges impactées sans ciment chez le sujet âgé en cas de fracture, nous avons réalisé une étude comparative multicentrique rétrospective en utilisant un score de propension pour : (1) comparer le risque de complications mécaniques, (2) évaluer l’utilisation des tiges à appui métaphysaire dans cette indication.

Hypothèse

Il n’existe pas de différence sur le risque de complications mécaniques per- et postopératoires entre ces tiges.

Matériel et méthodes

Une étude comparative rétrospective multicentrique a été réalisée. Trois cent cinquante-huit tiges impactées et 313 tiges cimentées ont été incluses. L’âge moyen était de 84,5 ans [83,9–85,1] Les critères d’inclusion étaient : l’âge supérieur à 70 ans et un suivi d’au moins 6 semaines. Le critère de jugement principal était un critère composite comprenant soit l’enfoncement de la tige supérieur à 2 mm, soit la survenue d’une fracture péri-prothétique (jusqu’à 3 mois postopératoire). Les critères secondaires étaient l’infection, l’enfoncement supérieur à 2 mm des tiges, le temps opératoire. Ces critères ont été analysés avec un score de propension sur les facteurs confondants. Une analyse secondaire entre tiges à appui métaphysaire et tiges Corail-like a été réalisée avec les mêmes critères.

Résultats

Après ajustement par le score de propension, il a été relevé 11,17 % de complications mécaniques pour le groupe sans ciment (n = 40, 5,59 % d’enfoncement et 5,59 % de fracture), contre 13,42 % pour le groupe cimenté (n = 42, 7,99 % d’enfoncement et 5,43 % de fracture). Ces deux valeurs n’étaient pas significativement différentes (OR = 0,64 [95 % IC : 0,14–2,85], p = 0,7). On notait 1 % de décès par emboles de ciment. Il n’y avait pas de différence sur l’enfoncement (OR = 0,55 [95 % IC : 0,02–12,5], p = 0,7), sur le taux de fracture péri-prothétique (OR = 0,65 [95 % IC : 0,13–3,12], p = 0,7), sur le taux d’infection (OR = 0,71 [95 % IC : 0,32–1,55], p = 0,4), mais des temps opératoires plus longs dans le groupe cimenté (p = 0,3 pour les prothèses intermédiaires, p = 0,2 pour les prothèses totales). Aucune différence n’a été observée entre tiges à appui métaphysaire et tiges Corail-like.

Discussion

Il s’agit de l’une des premières séries mettant en évidence l’enfoncement des tiges cimentées lorsqu’elles sont posées pour fracture du col chez le sujet gériatrique. L’utilisation des tiges impactées reste licite d’autant qu’elles ne donnent pas plus de complications mécaniques dans les premiers mois. L’utilisation de tiges à appui métaphysaire semble donner les mêmes résultats que les tiges dites standard. Ces résultats méritent cependant d’être évalués à plus long terme.

Niveau de preuve

Niveau III ; étude rétrospective comparative.

Introduction

The use of cemented stems in elderly patients is associated with the risk of intraoperative embolic complications. Uncemented stems eliminate this risk, but their use is controversial because of the risk of mechanical complications, with estimated subsidence between 3.6% and 30% and periprosthetic fractures between 2.1% and 11% at 6 weeks. A retrospective multicenter comparative study was conducted using a propensity score analysis to evaluate mechanical performances of uncemented stems in femoral neck fractures in elderly patients to (1) compare the risk of mechanical complications and (2) assess the use of metaphyseal-anchored stems for this indication.

Hypothesis

There is no difference in the risk of mechanical complications, intraoperatively or postoperatively, between these stems.

Materials and methods

We conducted a multicenter retrospective comparative study including 358 uncemented and 313 cemented stems. The mean age was 84.5 years [83.9–85.1]. The inclusion criteria were patients 70 years and older and a follow-up of at least 6 weeks. The primary endpoint was a composite endpoint comprised of stem subsidence ≥ 2 mm or periprosthetic fracture (up to 3 months postoperatively). The secondary endpoints were infection, stem subsidence ≥ 2 mm, and operative time. These endpoints were analyzed using a propensity score to control confounding factors. A secondary analysis used the same endpoints to compare metaphyseal-anchored (short stems) versus Corail-like stems.

Results

After adjusting for the propensity score, we found 11.17% mechanical complications in the uncemented group (n = 40, 5.59% subsidence, and 5.59% fractures) versus 13.42% for the cemented group (n = 42, 7.99% subsidence, and 5.43% fractures). There was no statistically significant difference between the 2 values (Odds Ratio [OR] = 0.64 [95% Confidence Interval [CI]: 0.14–2.85], P = 0.7). The mortality rate due to cement embolism was 1%. There was no difference in the rate of subsidence (OR = 0.55 [95% CI: 0.02–12.5], P = 0.7), periprosthetic fracture (OR = 0.65 [95% CI: 0.13–3.12], P = 0.7) or infection (OR = 0.71 [95% CI: 0.32–1.55], P = 0.4). However, the operative times were longer in the cemented group (P = 0.03 for hemiarthroplasties [mean additional time 16 minutes] and P = 0.02 for total hip arthroplasties [mean additional time 22 minutes]). No difference was observed between the metaphyseal-anchored (short stems) and Corail-like stems regarding operative time, rate of infection, and rate of stem subsidence or periprosthetic fractures.

Discussion

This is one of the first studies to highlight cemented stem subsidence when used for femoral neck fractures in elderly patients. Using uncemented stems in this indication is still warranted, especially since they do not bring about more mechanical complications in the first few months. Metaphyseal-anchored short stems seem to give the same results as “standard” stems. However, these findings need to be assessed in the longer term.

Level of evidence

Level III; retrospective comparative study.