Prise en charge des petits cancers du rectum après exérèse locale. Quelles sont les indications de la chirurgie de rattrapage et les alternatives possibles ?

Le traitement des cancers du rectum superficiels (exérèse locale ou proctectomie avec exérèse totale du mésorectum) reste controversé. L’endoscopie et l’écho-endoscopie sont indispensables au diagnostic précis de ces petits cancers. En endoscopie, l’estimation de la profondeur de l’atteinte au moyen de la chromoendoscopie virtuelle et du zoom, permet d’apprécier les possibilités d’exérèse locale. Après exérèse locale, les recommandations internationales actuelles indiquent une proctectomie complémentaire en cas de lésion peu différenciée, d’emboles lymphovasculaires, de budding de grade 2 ou 3, et de résection incomplète. Le débat persiste quant à la prise en compte de la profondeur d’invasion de la sous-muqueuse dans l’estimation du risque d’envahissement ganglionnaire. Toutefois, les données récentes de la littérature suggèrent que la profondeur d’invasion de la sous-muqueuse ne doit plus, à elle seule, indiquer une chirurgie carcinologique complémentaire. La radiochimiothérapie adjuvante pourrait être une alternative à la proctectomie complémentaire chez les patients avec un cancer pT1 du rectum avec critères histopathologiques défavorables. Un essai randomisé contrôlé hollandais est en cours pour valider cette stratégie.

The treatment of superficial rectal cancers (local excision, or proctectomy with total mesorectal excision (TME) remains controversial. Endoscopy and endorectal ultrasonography are essential for the precise initial definition of these small cancers. During endoscopy, the depth of the lesion can be estimated using virtual chromoendoscopy with magnification, thereby aiding the assessment of the possibilities of local excision. Current international recommendations indicate completion proctectomy after wide local excision for cases where the pathologic examination reveals poorly- differentiated lesions, lymphovascular invasion, grade 2 or 3 tumor budding, and incomplete resection. But debate persists regarding whether the depth of submucosal invasion can accurately predict the risk of lymph node spread. Recent data from the literature suggest that the depth of submucosal invasion should no longer, by itself, be an indication for additional oncological surgery. Adjuvant radio-chemotherapy could be an alternative to completion proctectomy in patients with pT1 rectal cancer and unfavorable histopathological criteria. A Dutch randomized controlled trial is underway to validate this strategy.