Intoxication au métoclopramide et méthémoglobinémie à partir d’un cas

Objectif

Décrire les mécanismes physiopathologiques de la survenue d’une méthémoglobinémie lors d’une intoxication au métoclopramide (MTC).

Historique du cas

Une femme de 45 ans, aux antécédents de maladie bipolaire, ingère volontairement 800 mg de MTC, 15000 mg de paracétamol, 1500 mg de flurbiprofène et une quantité indéterminée de prazépam. Trois heures plus tard, elle est admise à l’hôpital et présente des douleurs abdominales, un myosis bilatéral, des tremblements des membres supérieurs et une coloration gris-bleutée des lèvres. Sa tension artérielle, sa fréquence cardiaque, et son ECG sont normaux. Sa saturation en oxygène est à 91 % sous 15 l d’oxygène au masque à haute concentration. La méthémoglobinémie (Mhb) est à 9,3 % ; la paracétamolémie à H6 est à 282 mg/L et un traitement par N-acétyl-cystéine est instauré. Le reste du bilan biologique (ALAT, ASAT, créatininémie, TP, ionogramme plasmatique et NFS) est normal. Son évolution est spontanément favorable en 48 h. Le dosage par LC-QTOF de MTC plasmatique retrouve à H9 et H23 respectivement 1769 et 326 ng/mL (taux thérapeutiques entre 0,05 et 0,15 mg/L)

Méthode

Une recherche sur Pubmed et Google scholar avec les mots clefs « metoclopramid and poisoning », « metoclopramid and methemoglobinemia » a été réalisée.

Résultats

Neuf articles (8 case-report (Tableau 1) et 1 étude prospective sur 270 personnes) ont été retenus. L’étude prospective a consisté à administrer une dose unique de 10 mg de métoclopramide à 270 personnes. Le taux maximum de méthémoglobine retrouvé était de 35 % [1].

Discussion

Le MTC bloque les récepteurs dopaminergiques D2 de l’area postrema et à haute dose les récepteurs sérotoninergiques 5HT3 et agoniste 5HT4. Il est aussi responsable d’une oxydation du fe²⁺ de l’hémoglobine en Fe³⁺, incapable de fixer l’oxygène, à l’origine de cette Mhb. Les capacités réductrices de la NADH cytochrome B5 réductase sont alors dépassées. La Mhb survient pour des doses ingérées supérieures à 1 mg/kg chez les enfants. Il existe d’autres causes telles que l’insuffisance rénale chronique par augmentation de la demi-vie du MTC ou des causes congénitales dont l’hémoglobinose M, le déficit en G6PD ou en NADH b5 réductase ; les enfants sont plus vulnérables en raison de leur système enzymatique immature. Lorsque la Mhb est supérieure à 15 %, le patient est symptomatique. Le taux thérapeutique de MTC dans le sang est de 150 ng/mL et des décès ont été décrits à partir de 4000 ng/mL. L’antidote est le bleu de méthylène administré en fonction de la tolérance clinique, et/ou si la Mhb dépasse 30 %.

Conclusion

La Mhb liée à la prise de MTC survient le plus souvent pour des doses importantes, mais pas toujours ou bien s’il existe des déficits enzymatiques. Il serait intéressant d’étudier si d’autres cas ont été décrits dans les centres antipoison.