Cyphose jonctionnelle proximale au-dessus des fusions rachidiennes étendues

Introduction

La déformation rachidienne de l’adulte est un problème de santé publique majeur. Après échec du traitement médical, la chirurgie d’arthrodèse permet une amélioration clinique et radiologique. Cependant, les complications mécaniques et plus particulièrement les cyphoses jonctionnelles proximales (CJP) sont fréquentes avec une incidence comprise entre 10 à 40 % selon les études.

Analyse

De nombreux facteurs de risque ont été identifiés, regroupés en trois catégories. Parmi ceux liés au patient, l’âge avancé, les comorbidités, l’ostéoporose et la sarcopénie jouent un rôle déterminant. Les modifications de l’alignement sagittal (déplacement du point d’inflexion en direction crâniale, excès de correction de la lordose lombaire supérieure, cyphose thoracolombaire préopératoire) jouent un rôle primordial. Enfin, la technique de l’arthrodèse elle-même peut augmenter le risque de CJP (utilisation de vis plutôt que de crochets).

Prévention

La prévention intervient à chaque phase du traitement. En préopératoire, une évaluation des patients permet de rechercher ceux à risque de CJP. Un traitement de l’ostéoporose a son intérêt. Il faut également adapter la stratégie chirurgicale : le choix d’implants transitionnels tels que les liens sous-lamaires ou crochets, et l’utilisation de techniques de renfort ligamentaire peuvent permettre de minimiser le risque de CJP. Enfin, un suivi clinique et radiologique attentif permet de détecter précocement tout signe de CJP et de réintervenir de manière précoce.

Traitement

Toute CJP ne nécessite pas une reprise chirurgicale. Un suivi radiologique et un traitement fonctionnel peuvent parfois suffire. Cependant, en cas de symptomatologie douloureuse, de complication neurologique ou d’instabilité décelée par l’imagerie (fracture instable, spondylolisthésis, compression médullaire), une réintervention s’impose. Elle consiste en une extension proximale de l’arthrodèse, associée à une libération des niveaux comprimés a minima.

Conclusion

La CJP représente un défi majeur pour le chirurgien. Le meilleur traitement reste préventif, avec une analyse adéquate des facteurs de risque permettant une chirurgie planifiée et personnalisée. Un suivi postopératoire régulier est indispensable.

Niveau de preuve

Expert.

Introduction

Spinal deformity in adults is a major public health problem. After failure of conservative treatment, correction and fusion surgery leads to clinical and radiological improvement. However, mechanical complications and more particularly – proximal junctional kyphosis (PJK) – are common with an incidence of 10 % to 40 % depending on the studies.

Analysis

Several risk factors have been identified and can be grouped into three categories. Among the patient-related factors, advanced age, comorbidities, osteoporosis and sarcopenia play a determining role. Among the radiological factors, changes in sagittal alignment (cranial migration of cervicothoracic inflection point, over-correction of lumbar hyperlordosis, preoperative thoracolumbar kyphosis) play a key role. Finally, the fusion technique itself may increase the risk of PJK (use of screws instead of hooks) as a surgical factor.

Prevention

Prevention happens at each phase of treatment. A patient assessment is done preoperatively to identify those at risk of PJK. Treating osteoporosis is beneficial. The surgical strategy must also be adapted: the choice of transitional implants such as sublaminar links or hooks and the use of ligament reinforcement techniques can help minimize the risk of PJK. Finally, methodical clinical and radiological follow-up will help to detect early signs of PJK and allow a surgeon to reoperate right away.

Treatment

Not all PJK requires surgical revision. Radiological monitoring and functional treatment is sometimes sufficient. However, if the patient develops pain, neurological complications or instability detected by imaging (unstable fracture, spondylolisthesis, spinal cord compression), revision surgery is necessary. It consists of a proximal extension of the fusion construct combined with decompression of the stenosis levels with stenosis at a minimum.

Conclusion

PJK is a major challenge for surgeons. The best treatment is prevention, with a thorough analysis of risk factors leading to a well-planned and personalized surgery. Regular postoperative follow-up is essential.

Level of evidence

Expert opinion.