Republication de : « Damage control orthopédique de guerre » des lésions des membres. Réflexions sur l’expérience du service de santé des armées français

Extension du concept de damage control chirurgical, le « damage control orthopédique » (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les polytraumatisés instables. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coagulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe temporaire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés, mais sévères des membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence : fractures avec lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire, fractures épiphysaires avec souffrance cutanée et traumatismes étagés des membres. Les autres circonstances d’application du DCO sont liées au contexte sanitaire, lorsque les moyens chirurgicaux de la structure d’accueil sont limités ou qu’il existe un afflux de blessés saturant imposant un damage control collectif. Pour ces raisons, le DCO s’impose souvent dans la prise en charge des traumatismes balistiques des membres, et est quasiment obligatoire en pratique militaire pour laquelle on décrit un DCO de guerre. La stabilisation temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie, et à préserver la fonction en évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne ou externe, se fera secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des lésions des parties molles et de la survenue d’éventuelles complications infectieuses.

Evolution of the damage control surgery concept, Damage Control Orthopeadics (DCO) was first developed to limit additional trauma in unstable polytraumatized patients with femoral shaft or pelvic fractures. The purpose was to avoid the lethal triad (acidosis, hypothermia, coagulopathy) using fast and temporary fracture stabilization by external fixation, secondarily converted to definitive internal fixation. Later, temporary external fixation was extended to the management of complicated isolated limb traumas for which the ideal treatment cannot be provided at the initial phase: fractures with arterial injury requiring vascular repair, epiphyseal fractures with skin complications or multifocal limb trauma. Other indications are related to austere environments due to limited surgical means or massive casualties requiring collective damage control procedures. For these reasons DCO procedures are often required to manage missile extremity injuries, and are nearly mandatory in the military practice in conditions of war. Temporary external fixation is a part of a global strategy raised to save the life by hemorrhage control, to save the limb by vascular repair, and to preserve the function by prevention of infection and treatment of compartment syndrome. Definitive bone fixation, either internal or external, will be performed secondarily according to fracture location, soft-tissue injury severity and potential infectious complications.