Republication de : Antalgiques et arythmies en lien avec un allongement du QT : attention avec certains opioïdes !

Les opioïdes, qu’ils soient prescrits dans la prise en charge de la douleur ou dans la substitution opiacée, ont fait largement la preuve de leur utilité. Toutefois, un usage prudent de ces molécules doit se faire en posant judicieusement l’indication et en prenant en en compte de l’ensemble de leurs effets indésirables. Des publications récentes se sont également penchées sur les risques cardiovasculaires et plus particulièrement sur le risque d’allongement du QT. Une modification à la hausse de ce paramètre cardiaque peut exposer certains patients à des risques de Torsades de Pointes, de fibrillation ventriculaire et, dans les cas les plus graves, à une mort par arrêt cardiaque. Dans une revue de la littérature datée de 2018, des auteurs se sont intéressés au risque d’allongement du QT en lien avec différents opioïdes en distinguant 3 niveaux de risque : méthadone (molécule la plus à risque), oxycodone et tramadol (molécules à risque intermédiaire), buprénorphine et morphine (molécules les moins à risque). Malgré des données parfois contradictoires, le risque cardiovasculaire apparaît comme un critère de choix des opioïdes que nous prescrivons. En pratique, il semble préférable de privilégier les molécules les moins à risque, comme la morphine. Il est suggéré d’éviter autant que possible les associations avec d’autres médicaments allongeant l’intervalle QT et d’éviter les molécules opioïdes dont le métabolisme par les cytochromes est variable, comme l’oxycodone. La présence de facteurs de risque ne doit pas être un frein à l’utilisation d’opioïdes antalgiques si leur prescription s’avère indispensable pour les patients. Avec la mise à disposition prochaine de la méthadone dans le domaine de la douleur, il peut être utile de rappeler la pertinence de réaliser avec cette molécule : un ECG à l’admission et un autre dans les 30 jours qui suivent seulement pour les patients qui présentent un risque significatif ; des ECG annuels complémentaires ou lorsque la posologie dépasse 120 mg de méthadone par jour.

Opioids, used in pain management or in opioid substitution, have broadened the evidence for their usefulness. However, theses molecules must be used carefully, choosing wisely their indication and taking in account their side effect profile. Recent publications have also focused on the opioids cardiovascular risk and more specifically on the risk of QTc prolongation. An increase in QTc interval can expose some patients to Torsades de Pointes, to ventricular fibrillation and, for the more severe cases, to death from cardiac arrest. In a literature review published in 2018, authors have distinguished opioids in 3 categories, depending of their risk on QTc Prolongation: methadone (most risky molecule), oxycodone and tramadol (intermediate risk molecules), buprenorphine and morphine (least risky molecules). Despite contradictory data, the cardiovascular risk must be taken in account when choosing which opioid to prescribe. In clinical practice, it seems preferable to use the least risky molecules like morphine. It is also suggested to avoid as much as possible combination with other drugs prolonging QTc interval and avoid opioids metabolized by cytochrome, such as oxycodone. The presence of risk factors should not be a brake to opioid analgesics if their prescription is essential for the patients. In France, with the future commercialization of methadone in pain management, it can be useful to remind: to realize an electrocardiogram at the initiation and another after 30 days of treatment for patients having a significant risk; to realize annual complementary electrocardiogram or when the methadone dose exceed 120 mg per day.