L'errore sanitario in Ospedale

Introduzione : i dati italiani stimano 300.000 persone ogni anno in Italia vittime di errori in Ospedale, 12.000 cause tra penali e civili intentate da pazienti, 413 milioni di Euro i risarcimenti pagati dalle Assicurazioni (1999-2000), 35.000 pazienti deceduti in seguito ad un generico rischio medico-sanitario. Obiettivo : per l’importanza del problema, a livello dell’ASO S. Giovanni Battista di Torino si e creata una specifica struttura con il compito di valutare e gestire il rischio sanitario in Ospedale. Metodologia : la struttura ha identificato e categorizzato i rischi in cui possono incorrere gli utenti, basandosi su alcune pubblicazioni rilevanti (To err is human: Building a safer health system; 2000, The National Academy of Sciences e altri riferimenti bibliografici internazionali). Con uno studio retrospettivo sono quindi stati valutati gli errori sanitari dal 2000 al 2002 assumendo come fonti: l’Ufficio Legale (cause civili e penali), il Patrimonio (richieste risarcimento), l’URP (segnalazioni). Sono state identificate alcune categorie di errori piu frequenti o piu significativi: problemi di intubazione per intervento, ustioni in sala operatoria, difetti estetici dopo interventi chirurgici vari, lesione di nervi periferici da posizionamento sul letto operatorio, ritardo di diagnosi, infezioni postoperatorie, problemi legati alla mancanza di vigilanza (tentativi di suicidio, smarrimento protesi dentarie, cadute da letto o carrozzine, furti), decessi improvvisi durante o dopo interventi chirurgici o pratiche invasive. Risultati e conclusioni : molti di questi eventi sono dovuti a deficit di tipo organizzativo, per cui apposite commissioni hanno studiato procedure precise per la riduzione del rischio specifico. E stato impostato un sistema di autoanalisi a livello degli operatori (revisione del percorso, valutazione random di cartelle cliniche e infermieristiche, audit clinico). E in fase di strutturazione un sistema di “voluntary reporting” che riferisca ad una apposita Commissione Aziendale gli eventi avversi generali, quelli prevedibili e quelle situazione di rischio presunto o di “quasi errore”, che sono spesso alla base delle piu gravi e frequenti criticita conclamate.