Osteoartropatías nerviosas

Las osteoartropatías nerviosas son lesiones destructivas osteoarticulares regionales potencialmente graves que pueden provocar deformaciones, inestabilidad, úlceras cutáneas e incluso amputaciones. Se producen en el curso de trastornos sensitivos (propioceptivos, nociceptivos y disautonómicos) de origen periférico, como en la diabetes, o central. En la actualidad, la diabetes ha sustituido a la sífilis como principal causa, seguida de las lesiones medulares postraumáticas y la neuropatía hereditaria. Esta afectación sensitiva explica el carácter relativamente indoloro de la enfermedad. Por lo general, se afecta una sola región, con mayor frecuencia el pie y/o el tobillo, con menor frecuencia la rodilla, el hombro, la columna vertebral; otras localizaciones son muy poco frecuentes. La fisiopatología implica, por una parte, un microtraumatismo favorecido por la ausencia de percepción del dolor y, por otra parte, una desmineralización favorecida por la hiperemia secundaria a la perturbación de la circulación local. Se pueden distinguir dos fases. En la fase aguda, la articulación está caliente, hinchada, enrojecida; las radiografías, inicialmente normales, muestran después desmineralización, erosiones articulares, fracturas y fragmentaciones de los huesos, y deformaciones. Hay una hipercaptación gammagráfica regional inespecífica. La resonancia magnética muestra un edema óseo y de tejidos blandos precoz, fracturas, derrames articulares y destrucción. El síndrome inflamatorio es moderado o está ausente. En esta fase, los diagnósticos diferenciales son la artritis, la algodistrofia y, sobre todo, la osteomielitis. Luego, el calor y el edema disminuyen de forma progresiva, y las lesiones radiológicas se organizan más, dando paso a las secuelas definitivas. Por lo tanto, el tratamiento debe ser muy precoz. En la fase aguda, debe prescribirse la descarga completa o parcial de peso, junto con el uso de una ortesis. La utilidad de los bifosfonatos no está claramente establecida. La reanudación progresiva del apoyo con calzado ortopédico se autoriza cuando el edema y el calor de la piel se han normalizado, después de varias semanas. La cirugía tiene por objetivo corregir las secuelas funcionalmente molestas (úlcera o amenaza de úlcera, trastorno estático que impide el calzado, inestabilidad). Globalmente, se asocia con altas tasas de fracaso y complicaciones.