La tocolyse en cas de menace d’accouchement prématuré à membranes intactes

But

Analyser la littérature scientifique évaluant les bénéfices et risques des différentes molécules tocolytiques dans la menace d’accouchement prématuré, dans le but d’émettre des recommandations pour la pratique clinique.

Matériels et méthodes

Recherche bibliographique dans les bases de données Medline et Cochrane et les recommandations de sociétés savantes internationales. Il est important de noter que les études incluent généralement des femmes avec une menace d’accouchement prématuré avec et sans RPM.

Résultats

Aucun tocolytique n’est associé à une diminution de la mortalité et de la morbidité néonatale par rapport au placebo (NP2). Comparée aux bêtamimétiques, la nifédipine est associée à une réduction significative du risque d’entérocolite ulcéronécrosante, d’hémorragie intraventriculaire et de syndrome de détresse respiratoire (NP2). Il n’y a pas de différence entre nifédipine et atosiban sur le pronostic néonatal, à l’exception d’une réduction modeste des transferts en néonatologie avec la nifédipine (NP2). Les bêtamimétiques, l’atosiban et la nifédipine ont une efficacité équivalente pour prolonger la grossesse au-delà de 48 heures (NP2). Comparée aux bêtamimétiques, la nifédipine réduit les accouchements avant 34 SA (NP2) et est associée à une prolongation de la grossesse plus longue (NP2). L’atosiban est équivalent à la nifédipine pour prolonger la grossesse de plus de 7 jours (NP2), mais en cas de menace d’accouchement prématuré sans rupture prématurée des membranes, la nifédipine réduit le risque d’accouchement avant 37 SA et est associée à une prolongation de la grossesse plus longue, sans toutefois de bénéfice néonatal démontré (NP2). Tous les tocolytiques peuvent engendrer des effets indésirables graves (NP4). Les effets indésirables maternels cardiopulmonaires décrits avec les bêtamimétiques entraînent des interruptions de traitement fréquentes (NP2) et sont parfois graves (décès maternels) (NP4). La tolérance maternelle de l’atosiban et de la nifédipine est supérieure à celle des bêtamimétiques (NP2). Les effets indésirables cardiovasculaires sont modérément augmentés avec la nifédipine comparée à l’atosiban (NP2), mais les taux d’interruption de traitement sont similaires (NP2). Compte tenu de leur bénéfice sur la prolongation de la grossesse et de leur bonne tolérance maternelle, l’atosiban et la nifédipine peuvent être utilisés à visée tocolytique (grade B) pour les grossesses monofœtales et multiples (accord professionnel). La nifédipine a l’avantage d’une administration per os et d’un coût peu élevé (accord professionnel). Il est recommandé de ne pas utiliser la nicardipine (accord professionnel), et de plus prescrire de bêtamimétiques à visée tocolytique (grade C). Il est recommandé de ne pas prescrire un traitement d’entretien à l’issue des 48 heures de tocolyse initiale (grade B). En cas d’échec du tocolytique de première intention, il est possible de tenter une tocolyse par la molécule non utilisée en première intention (accord professionnel). Il est recommandé de ne pas associer les molécules tocolytiques (grade C). En l’absence de données scientifiques, il n’est pas possible d’émettre de recommandation concernant la pertinence d’une deuxième tocolyse à distance d’une première chez une patiente de nouveau symptomatique et ayant reçu une cure complète de corticoïdes (accord professionnel). Il n’y a pas d’argument pour proposer une tocolyse à une dilatation avancée (grade C), ni pour prescrire une tocolyse au-delà de 34 SA (accord professionnel). Aucune donnée ne permet de définir un terme à partir duquel une tocolyse peut être réalisée (accord professionnel).

Conclusion

La nifédipine et l’atosiban peuvent être utilisés pour la tocolyse d’attaque (grade B), y compris pour les grossesses multiples (accord professionnel). Un traitement d’entretien est inutile (grade C) et potentiellement délétère (grade C). Les bêtamimétiques doivent être abandonnés dans cette indication (accord professionnel).

Objectives

To propose guidelines for clinical practice for tocolysis in preterm labor without premature preterm rupture of the membranes (PPROM).

Materials and methods

Bibliographic searches were performed in the Medline and Cochrane databases and gynecologist and obstetricians’ international society guidelines. It is important to note that most studies included women in preterm labour with and without PPROM.

Results

Compared with placebo, tocolytics are not associated with a reduction in neonatal mortality or morbidity (LE2). Compared with betamimetics, nifedipine is associated with a reduction in necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage and respiratory distress syndrome (LE2). There is no difference between nifedipine and atosiban regarding neonatal prognosis, except a modest reduction in NICU transfer with nifedipine (LE2). Betamimetics, atosiban and nifedipine are equivalent to prolong pregnancy for more than 48 hours (LE2). Compared with betamimetics, nifedipine reduces delivery before 34 WG and is associated with a longer pregnancy (LE2). Atosiban and nifedipine are equivalent to prolong the pregnancy over 7 days (LE2), but in women with spontaneous preterm labour without PPROM, nifedipine reduces deliveries before 37 WG and pregnancy prolongation is longer, without improving neonatal prognosis (LE2). Maternal severe adverse effects may occur with all tocolytics (LE4). Betamimetics cardiovascular adverse effects are frequents (LE2) and may be serious (maternal death) (LE4). Nifedipine and atosiban reduce maternal adverse effect compared with placebo (LE2). Cardiovascular adverse effects are moderately increased with nifedipine compared with atosiban (LE2), without increasing treatment discontinuation (LE2). Regarding their benefits on pregnancy prolongation and good maternal tolerance, atosiban and nifedipine can be used for tocolysis in spontaneous preterm labour without PPROM (Grade B), for singleton and multiple pregnancies (Professional Consensus). Advantageously, nifedipine is orally taken and is inexpensive (Professional Consensus). Nicardipine should not be used for tocolysis (Professional Consensus) and betamimetics should not be prescribed anymore for tocolysis (Grade C). All tocolytic treatment should be prescribed for up to 48 hours (Grade B). In case of initial tocolysis failure, another treatment may be proposed with the other class of tocolytic (Professional Consensus). Different class of tocolytics should not be combined (Grade C). Scientific data are lacking to propose guidelines regarding a rescue tocolysis, after a first previous successful tocolysis with complete antenatal corticosteroid therapy (Professional Consensus). There is no scientific evidence to propose a tocolysis in women with advanced dilatation (Grade C), nor prescribe a tocolysis after 34 WG (Professional Consensus). There is no evidence to define a gestational age lower limit for tocolysis (Professional Consensus).

Conclusion

Nifedpine and atosiban can be used for tocolysis (Grade B), including for multiple pregnancies (Professional Consensus). Maintenance tocolysis is useless (Grade C) and potentially harmful (Grade C). Betamimetics should not be used for tocolysis (Professional Consensus).