Prévention des complications de la prématurité par l’administration anténatale de corticoïdes

But

Évaluer les bénéfices et les risques, à court et à long terme, associés à l’administration d’une cure unique de corticoïdes anténatals, ainsi qu’aux stratégies de prise en charge qui en ont été issues : cures répétées et cure de sauvetage.

Matériel et méthodes

Consultation de la base de données MedLine, de la Cochrane Library et des recommandations des sociétés savantes françaises et étrangères.

Résultats

L’administration d’une cure unique de corticoïdes anténatals avant 34 SA est associée en période néonatale à une réduction significative des maladies des membranes hyalines, des hémorragies intra-ventriculaires (HIV), des entérocolites ulcéro-nécrosantes (ECUN) et des décès (NP1), et possiblement à long terme à une réduction des paralysies cérébrales, et à une augmentation des scores de développement psychomoteur et de la survie sans séquelle (NP3). Toutefois, ce traitement est associé à des modifications de la réponse de l’axe hypothalomo-hypophyso-surrénalien persistant les 8 premières semaines de vie (NP2) et possiblement à une augmentation de l’insulino-résistance à l’âge adulte (NP3). L’administration d’une cure de corticoïdes anténatals après 34 SA est associée, au prix d’un nombre de sujets à traiter élevé, à une réduction de la morbidité respiratoire sévère (NP2) mais pas de la morbidité digestive (NP2) ou neurologique (NP2). En raison d’une balance bénéfices/risques très favorable, l’administration anténatale d’une cure de corticoïdes est recommandée à toutes les patientes à risque d’accouchement prématuré avant 34 SA (grade A). L’âge gestationnel à partir duquel débuter ce traitement sera fonction des seuils choisis pour entreprendre des soins de réanimation néonatale au sein des maternités et des réseaux périnatals (accord professionnel). Après 34 SA, il n’existe pas d’arguments suffisants pour recommander l’administration systématique de corticoïdes anténatals (grade B), mais une cure pourra toutefois être discutée dans les situations à haut risque de détresse respiratoire sévère, en particulier en cas de césarienne programmée (grade C). Il n’est pas recommandé d’avancer la seconde injection de bétaméthasone en cas d’accouchement imminent (grade C) car cette pratique pourrait être associée à une augmentation des ECUN (NP3). Les cures répétées de corticoïdes anténatals sont associées, en période néonatale, à des bénéfices uniquement respiratoires (NP1) et à une réduction du poids de naissance dose-dépendante (NP1), et à long terme, à de possibles effets délétères neurologiques (NP2) si bien que cette stratégie de répétition des cures n’est pas recommandée (grade A). Les bénéfices associés à une cure de sauvetage ne concernent que la période néonatale et sont uniquement respiratoires (NP2). Compte tenu, d’une part, des possibles effets délétères associés à cette stratégie lorsque la naissance a lieu dans les 24 heures suivant la première injection (NP2), et d’autre part, des craintes soulevées par la répétition des cures, la cure de sauvetage ne peut pas être pas être recommandée (accord professionnel). Les données de la littérature ne permettent pas d’émettre de recommandation quant au corticoïde à privilégier, bétaméthasone ou dexaméthasone (accord professionnel). En cas de contre-indication à la voie intramusculaire, la voie IV pourra être proposée (accord professionnel). Il n’est pas recommandé d’administrer les corticoïdes anténatals par voie orale (grade A) en raison d’une augmentation des HIV et des sepsis néonatals par comparaison à la voie IM (NP1). Il est recommandé d’administrer soit la bétaméthasone sous la forme de 2 injections IM de 12 mg à 24 heures d’intervalle (grade A), soit la dexaméthasone sous la forme de 4 injections IM de 6 mg à 12 heures d’intervalle (grade A). Les modifications induites par les corticoïdes anténatals sur le rythme cardiaque fœtal et les mouvements actifs fœtaux doivent être connues des équipes prenant en charge les patientes à risque d’accouchement prématuré afin d’éviter que ne soient prises des décisions d’extraction fœtale injustifiée (accord professionnel). Le diabète gestationnel et le diabète antérieur à la grossesse ne sont pas une contre-indication à l’administration d’une cure de corticoïdes anténatals (accord professionnel). Toutefois, son indication devra être pesée dans les diabètes de type 1 mal équilibrés (accord professionnel). La crainte d’induire une infection maternelle ou fœtale ne doit pas retarder l’administration des corticoïdes anténatals, même en cas de rupture prématurée des membranes (grade A).

Conclusion

L’administration anténatale d’une cure de corticoïdes est recommandée à toutes les patientes à risque d’accouchement prématuré avant 34 SA (grade A). Il est recommandé de ne pas répéter toutes les semaines ou toutes les deux semaines les cures de corticoïdes anténatals (grade A). La cure de sauvetage n’est pas recommandée (accord professionnel).

Objective

To evaluate short- and long-term benefits and risks associated with antenatal administration of a single course of corticosteroids and the related strategies: multiple and rescue courses.

Methods

The PubMed database, the Cochrane Library and the recommendations from the French and foreign obstetrical societies or colleges have been consulted.

Results

Antenatal administration of a single course of corticosteroids before 34 weeks of gestation is associated in the neonatal period with a significant reduction of respiratory distress syndrome (RDS), intraventricular hemorrhage (IVH), necrotizing enterocolitis (NEC) and death (LE1), and in possibly childhood with a reduction of cerebral palsy and increased psychomotor development index and intact survival (LE3). However, this treatment is associated with alterations of the HPA axis response persisting until 8 weeks after birth (LE2) and possibly with insulin resistance in adulthood (LE3). Antenatal corticosteroid administration after 34 weeks is associated, with high number needed to treat, with reduced respiratory morbidity (LE2), with no significant effect on neurological (LE2) or digestive (LE2) morbidities. Because of a very favourable benefit/risk balance, antenatal administration of a single course of corticosteroids is recommended for women at risk of preterm delivery before 34 weeks (grade A). The minimum gestational age for treatment will depend on the threshold chosen to start neonatal intensive care in maternity units and perinatal networks (Professional consensus). After 34 weeks, evidences are not consistent enough to recommend systematic antenatal corticosteroid treatment (grade B), however, a course might be indicated in the clinical situations associated with the higher risk of “severe” RDS, mainly in case of planned cesarean delivery (grade C). In case of imminent preterm birth, pre-empting the second betamethasone injection is not recommended (grade C), because this policy might be associated with increased rates of NEC (LE3). Repeated antenatal corticosteroid administration is associated in the neonatal period with respiratory benefits (LE1) but decreased birth weight (LE1) and, in childhood, with possible neurological impairment (LE2). Therefore, this strategy is not recommended (grade A). Rescue courses are only associated with neonatal respiratory benefits (LE2). Because of the possible adverse effects associated with this strategy when delivery occurs during the 24 hours following the first injection and because of the doubts raised by repeated courses, rescue courses are not recommended (Professional consensus). It is not possible to recommend one corticosteroid (betamethasone or dexamethasone) over another (Professional consensus). In case of contraindication for the intramuscular (IM) route, the intravenous route might be proposed (Professional consensus). The oral route is not recommended (grade A) because of increased rates of IVH and neonatal sepsis in comparison with the IM route (LE1). Either betamethasone as 2 injections of 12 mg 24 hours apart or dexamethasone as 4 injections of 6 mg 12 hours apart is recommended (grade A). Antenatal corticosteroid-induced alterations of fetal heart rate and movements should be recognized by the care providers of women at risk of preterm birth to avoid unjustified decision of labor induction or cesarean (Professional consensus). Gestational diabetes and pre-existing diabetes are not contraindication to antenatal corticosteroid therapy (Professional consensus). However, caution should be exercised in women with poorly controlled type 1 diabetes (Professional consensus). The apprehension to provoke maternal or neonatal infection should not delay antenatal corticosteroid administration even in case of preterm premature rupture of membranes (grade A).

Conclusion

Antenatal corticosteroid administration is recommended to every woman at risk of preterm delivery before 34 weeks of gestation (grade A). Repeated courses of antenatal corticosteroids are not recommended (grade A). Rescue courses are not recommended (Professional consensus).