Un estudio longitudinal de centro único de factores asociados a la progresión de la enfermedad renal crónica en estadio 3 y 4 en niños

Introducción: La Enfermedad Renal Crónica (ERC) tiene una evolución natural hacia la pérdida de la función renal progresiva, sin embargo existe controversia si la progresión tiene un ritmo constante y predecible. El objetivo del presente estudio fue identificar los factores de riesgo asociados a la progresión en un grupo de niños con ERC. Métodos: El presente estudio longitudinal, fue realizado en un seguimiento de menores de 16 años con diagnóstico de ERC en estadios 3 y 4 en el Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI, de octubre 2014 a octubre 2015. Se midió somatometría, tensión arterial, creatinina, hemoglobina, colesterol, triglicéridos, fósforo, bicarbonato, proteinuria y progresión de ERC. Se compara la muestra entre los que presentaron progresión (P-ERC) y los que no (SP-ERC). Se presentan valores con medianas. Resultados: Participaron 35 pacientes, de 10 años de edad, 18 mujeres (54.4%), 57% con malformaciones de las vías urinarias. Seguimiento por 2.95 años, la tasa de filtrado glomerular (TFG) fue 31.7ml/min/1.73m2. En estadio 3, 20 pacientes, de 8.7 años, 60% mujeres. En estadio 4, 15 pacientes, de 11.4 años, 66.7% hombres. La disminución de TFG fue de 6.7 ml/min/1.73m2/año, siendo de 6.6 para el estadio 3 y de 2.8 para el estadio 4. El nivel de colesterol se asoció a la progresión del daño renal (P=0.03). Otros factores no fueron significativos. En ambos grupos incrementó el número de pacientes con obesidad. (P>0.05). Conclusión: En el primer año el 50% de los pacientes tuvo P-ERC. Los pacientes en estadio 3 tienen una velocidad mayor P-ERC. La hipercolesterolemia es un factor de progresión de ERC en niños.   Recibido: Julio 25, 2022 Aceptado: Septiembre 30, 2022 Publicado: Septiembre 30, 2022 Editor: Dr. Franklin Mora Bravo.     Introducción La progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) en niños es influenciada por una variedad de factores, algunos de los cuales pueden ser modificables como la hipertensión arterial, poteinuria, control glucémico, obesidad, dislipidemia, anemia y factores metabólicos [1]. Los niños con ERC no tienen el mismo perfil epidemiológico que los adultos y probablemente los factores modificables tengan un patrón distinto al de los adultos [2]. En lo que respecta a proteinuria en la edad pediátrica, en el proyecto Italkid evaluó pacientes con riñones hipoplásicos , dividiéndolos en 3 grupos: un grupo sin proteinuria, otro con proteinuria leve (índice proteínas/creatinina 0.2– 0.9) y el tercero con proteinuria moderada (índice proteínas/creatinina > 0.9). Se definió progresión de la ERC al deterioro de la función renal > 3 ml/min/1.73m2 por año. Los pacientes se siguieron en un promedio 3 años y medio; se observó mayor deterioro de la función renal en pacientes del grupo con proteinuria moderada con disminución de la tasa de filtrado glomerular (TFG) de 3.61 ± 5.4 ml/min/1.73 por año, en comparación a los grupos sin proteinuria o proteinuria leve (0.16 ± 3.64 y 0.54 ± 3.67 ml/min/1.73m2  por año, respectivamente), (P < 0.0001) [3]. Sobre el control de la hipertensión en niños, en el corte realizado en el 2003 del estudio NAPRTCS, Mitsnefes et. al [4] analizaron 3,834 pacientes con edad entre 2 y 17 años con una TFG < 75 ml/min/1.73m2. El punto final del estudio se definió como el inicio de la terapia de sustitución o un deterioro de la TFG de 10 ml/min/1.73 m2 con respecto a la inicial. En los resultados se describe que los niños que presentaban hipertensión en el momento del inicio del seguimiento, tuvieron mayor proporción de deterioro que quienes tenían presión arterial normal (58% vs. 49%); mientras que al realizar el análisis multivariado, la hipertensión arterial sistólica se determinó como un factor independiente (P = 0.003) de deterioro de la función renal. Existen pocos estudios que documenten la prevalencia de dislipidemia en niños y adolescentes con ERC. Un meta-análisis de Fried et al. de un total de 362 pacientes con ERC en ensayos clínicos con número pequeño de participantes, sugiere que el tratamiento de la dislipidemia se asoció con mejoría de 1.9 ml/min de TFG, al compararse con controles sin este tratamiento [5], mientras que en un estudio realizado en el 2011 por Holl R y cols en pacientes adolescentes alemanes, suizos y austriacos se demostró que por cada 10 ml/min/1.73 m2 de disminución de la TFG, existe una correlación positiva con el incremento en colesterol, triglicéridos y colesterol no HDL, así como una correlación negativa con el colesterol HDL. En particular en los niños con TFG < 30 ml/min/1.73m2, tuvieron mayor riesgo de presentar dislipidemia [6]. Sobre la anemia como factor de progresión, un estudio multicéntrico y prospectivo de 23 adolescentes con ERC de entre los 11 y 18 años observados cada 6 meses por un período de 3 años reportó una disminución de la TFG de 5.6 ml/min/1.73m2 por año, y fue mayor la disminución en pacientes con anemia (hematocrito < 36%): 7.8 ml/min/1.73m2 (IC95%: 3.3 – 12ml/min/1.73m2) [7]. Actualmente existe evidencia que la acidosis metabólica contribuye a la progresión de la enfermedad renal en adultos y  en niños [8]. Los niños con enfermedad renal crónica tienen una alta prevalencia de síndrome metabólico y obesidad, estos niños, experimentan una disminución más rápida de la función renal [9], comparada con los niños con IMC normal. Con estos antecedentes se estableció como objetivo del presente estudio el identificar los factores asociados con el deterioro de la función renal, en pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica en estadios 3 y 4 en un centro nacional de referencia pediátrica en México con un seguimiento mínimo de 6 meses.     Materiales y métodos Diseño del estudio El presente estudio es observacional, descriptivo, de tipo longitudinal.   Escenario El estudio se realizó en el departamento de nefrología en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Pediatría, Centro Médico Nacional Siglo XXI, Instituto Mexicano del Seguro Social, de México DF, México, durante el periodo de 1ro de octubre del 2014 al 1ro de octubre del 2015.   Participantes Se incluyeron pacientes pediátricos con el diagnóstico de enfermedad renal crónica estadios 3 y 4 que fueron valorados en la consulta externa de la institución. Se excluyeron pacientes con trasplante renal. Se excluyeron pacientes que cumplieron la mayoría de edad, que perdieron la continuidad del control en la consulta externa. Se eliminaron casos con datos incompletos para el análisis, con historias clínicas incompletas o sin seguimiento posterior al ingreso.   Variables Las variables fueron: -anemia, proteinuria en rango nefrótico, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hiperfosfatemia, hipertensión arterial sistólica, hipertensión arterial diastólica, etiología de la enfermedad renal crónica, obesidad, edad, sexo. Se consideró como variables de Confusión al tratamiento recibido, al tiempo de evolución de la ERC y el estadio de la ERC. La variable dependiente fue la progresión de la enfermedad renal crónica.   Fuentes de datos/mediciones La fuente fue indirecta, se revisó el expediente electrónico institucional, el registro de los servicios de estadística, nefrología y consulta externa. La tasa de filtrado glomerular (TFG) en este estudio se estimó calculando la Depuración de Creatinina con la fórmula de Schwartz update,   Sesgos Con el fin de evitar posibles sesgos de entrevistador, de información y de memoria, los datos fueron custodiados durante todo el tiempo por el investigador principal con una guía y registros aprobados en el protocolo de investigación. El sesgo de observación y selección fueron evitados con la aplicación de los criterios de selección de los participantes. Se consignaron todas las variables clínicas y paraclínicas del periodo ya comentado. Dos investigadores de manera independiente analizaron cada uno de los registros por duplicado y se consignaron las variables en la base de datos una vez verificada su concordancia.   Tamaño del estudio La muestra fue no probabilística, tipo censo, en donde se incluyeron todos los casos posibles del período en estudio, ya que existe una baja prevalencia de ERC en la población pediátrica que acude a la institución.   Variables cuantitativas Se utilizó estadística descriptiva e inferencial. Se expresaron los resultados en escala en medias y desviación estándar. Los datos categóricos como el sexo se presentan en proporciones.   Análisis estadístico Se utiliza estadística no inferencial e inferencial. Análisis descriptivo: Se calcularon de acuerdo con la escala de medición de cada una de las variables, medidas de tendencia central y dispersión. Para las variables cualitativas se presentarán con números absolutos y porcentajes; para las variables cuantitativas, con mediana como medida de tendencia central y como medidas de dispersión los valores mínimo y máximo. Análisis inferencial: La comparación entre dos grupos para las variables cuantitativas se realizará con la prueba de U de Mann - Whitney, y la comparación de proporciones con la prueba Chi-cuadrada. No se realizó el cálculo de razón de momios (OR) para la identificación de factores relacionados con la progresión. El nivel de significancia estadística fue de P < 0.05. El paquete estadístico utilizado fue SPSS 25.0 (IBM Corp. Released 2017. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0. Armonk, NY: IBM Corp.).   Resultados Participantes Se estudiaron 35 pacientes, de un total de 79 pacientes (Figura 1).   Características basales de la población de estudio La mediana de edad al momento de la primera consulta fue 10 años, fueron 18 mujeres (54.4%), la mediana de seguimiento global fue de 2.95 años, se calculó una mediana de tasa de filtrado glomerular (TFG) estimada por talla de 31.7ml/min/1.73m2.  Las malformaciones de las  vías urinarias fue la etiología más común (57%): reflujo vesicoureteral, vejiga neurogénica, valvas de uretra posterior. Se clasificó a la población de estudio por la tasa de filtrado glomerular