Hiper-presurización del líquido de dializado como solución temporal a la falla de bomba de flujo de dializado en máquinas volumétricas de hemodiafiltración

Introducción: La disminución de la presión del líquido dializado está asociado a la pérdida de fuerza de los motores que presurizan el sistema en una máquina de hemodiafiltración volumétrica. Presentamos una forma de mantener la operatividad del tratamiento de hemodiafiltración. Caso técnico: El monitor es una máquina de hemodiafiltración NCU-18-Nipro, con 14426 horas de uso. Durante el test de inicio el sistema reporta error en el control del flujo del ultrafiltro 1 por pérdida de la fuerza de la bomba 1 del flujo de dializado, se procedió al cambio de la posición del cabezal de la bomba P2 a la bomba P1, y calibración de la presurización del sistema. El problema fue resuelto en forma temporal por 3 meses. Luego de este período nuevamente se presenta el error, se decide realizar la hiper-presurización del sistema, con lo que la máquina entró en operación total por 3 meses adicionales. Una vez llegado el cabezal nuevo de la bomba CFL1. Se verifica que la base de la bomba también ha perdido fuerza; se planifica el cambio de la base de la bomba. Se mantiene en operatividad la maquina hiper-presurizando el sistema y con hiper-presurización de la válvula reductora en el punto de entrada de agua procedente del anillo; la máquina opera con máximo 22 litros de sustitución, esta maniobra dio tiempo suficiente para la importación de la base de la bomba. Conclusión: La hipertensión del sistema de presurización del líquido de dializado es una medida compensatoria para el fallo de bombas de presurización, lo que da un periodo de 3 a 6 meses adicionales para el cambio de repuestos, sin embargo, este procedimiento provoca una carga al motor de las bombas que determinan un cambio de la mismas al final de un segundo período de hipertensión del dializado.     Recibido: Julio 22, 2022 Aceptado: Septiembre 30, 2022 Publicado: Septiembre 30, 2022 Editor: Dr. Salvador Magaña.   Introducción La presión del líquido de dializado es un factor condicional para el funcionamiento del sistema de valvulas solenoides del equipo de hemodiáfiltración. La presión del sistema del dializado inicia con el flujo de entrada de agua ultrapura por el anillo del sistema de distribución, la cual es normal entre 30 a 50 libras por pulga cuadrada (psi),  lo que equivale a 1550 a 2585 mmHg. El trabajo de una primera válvula reductora de presión con sistema de tornillo y simbra, es disminuir la presión a un valor de entrada de 250 a 300 mmHg (en promedio 275 mmHg). A continuación una tarjeta electrónica con 2 potenciómetros regula la presición milimétrica del sistema cerrado primero sin flujo (valor cero) y con presión de 300 mmHg de presión, a continuación se regula el sistema cerrado a 275 mmHg. Un sistema de verificación con 1 sensor de Flujo antes de la tarjeta de presión del dialziado (PD) da una alarma de flujo, el cual verifica el funcionamiento. El sistema es presurizado por la acción de bombas electromagnéticas P1 y P2 con cabezal de aspas de engranaje milimétrico [1]. El funcionamiento del sistema de hemodiafiltración con alto flujo en el líquido dializado (600 a 700 ml/min), con alta reposición de líquido de sustitución (>24 litros en modo postdilucional o >38 litros en modo predilucional) ocasiona que las aspas de las bomba P2 especialmente, disminuyan su masa por friccionamiento (Figura 1) en un período de 24 a 30 meses de operación continua (3 turnos por día, 6 días por semana). Este desgaste de las aspas del cabezal de la bomba P2 provoca la caída de la presión del sistema ocasionando una serie de errores secuenciales predecibles: E055, E056 (Error de suministro de agua), E025 (Alarma del sensor de FS2), E060 (error de verificación del medidor de presión del dializado), E101 (Alarma de conductividad de sumistro), CFL1 y CFL2 (Error en el control del ultrafiltro), E163 (Error de valvula reductora). La opción óptima es el cambio de aspas del cabezal; en principio el sistema puede compensar recalibrando nuevamente la presión del líquido del dializado y la presión de ingreso de agua, sin embargo esto ocasiona una mayor fuerza de trabajo de las bombas electromagnéticas P1 y P2 las cuales continuamente siguen perdiendo poder y los problemas siguen en aumento, a continuación se presenta un caso técnico de resolución parcial, con el requerimiento de continuar en servicio el monitor de hemodiafiltración para no afectar la atención de pacientes, mientras que los repuestos de importación llegan al centro de hemodiálisis.   Caso técnico Escenario El estudio de caso técnico se realizó en el departamento de mantenimiento de la Unidad de hemodiafiltración de la Cínica Pafram, en Santa Marianita-Sucúa, Morona Santiago-Ecuador, durante el periodo de 1ro de abril del 2022 al 18 de noviembre del 2022.   Monitor El monitor es una máquina volumétrica de hemodiafiltración NCU-18, con 14426 horas de uso, de alto funcionamiento.   Intercambio de cabezal de la bomba de P2 a P1 Durante las pruebas de inicio en cada tratamiento el sistema reporta falla de CFL1 en forma continua. Se observa que la prueba requerida de calibración automática del test requiere que la bomba en una primera fase genere una presión negativa de -480 mmHg para pasar la prueba, la bomba no pasa de un valor de --300 mmHg, por lo que se procedió al cambio de la posición del cabezal de la bomba P2 a la bomba P1, y calibración de la presurización del sistema, con lo que el problema fue resuelto en forma temporal por un período de 3 meses aproximadamente. Luego de este período nuevamente se presenta el problema de falla de CFL1 en la prueba de inicio.   Hiper-presurización del líquido dializado Con el fin de mantener la atención de los pacientes, se realiza la presurización del sistema. Se realizó el reemplazo del filtro de CFL1. La presión del dializado se calibró a 340 mmHg y la presión de la tarjeta al aire ambiente se calibró el basal (habitual en cero) en 10 mmHg y el valor alto en 460 mmHg; con 100 mmHg más del valor habitual. Con estos cambios la máquina entró en operación y los valores de líquido de sustitución postdilucional se mantuvieron en 25 litros, el líquido dializado en 500 ml/min (Qd). Solamente al requerir la sustitución predilucional cuando hubo necesidad por pre-coagulación del sistema, la máquina reportaba “error de líquido dializado”, el cual se subsanó bajando el volumen habitual programado de 38 litros a 30 litros y en ocasiones disminuyendo el Qd a 400 ml/min. Se habían solicitado los repuestos, esta compensación dio utilidad a la máquina por 3 meses adicionales.   Cambio de cabezal de la bomba P1 Una vez llegado el cabezal nuevo de la bomba CFL1, se procedió al cambio, sin embargo no es suficiente para arreglar el error y con la presurización habitual de 275 mmHg ahora se presenta el error E055 y el error E025 (Suministro de agua y alarma del sensor de FS2). En una verificación manual en la pantalla de pruebas de válvulas se verifica que al encender la bomba P1 la base del cabezal no tiene la potencia suficiente para mover el cabezal de la bomba. Se requirió la importación de una bomba completa (con base incluida) y se planifica que durante el tiempo de importación la máquina quede fuera de servicio. Por necesidad institucional se solicita nuevamente habilitar la máquina hasta la solución definitiva por lo que se plantea una nueva hiper-presurización del sistema de líquido dializado, ahora con hipertensión adicional de la válvula reductora en el punto de entrada de agua procedente del anillo; en forma suficiente para evitar el error E025 Alarma del sensor de flujo 2 (FS2) y en forma no tan ajustada para evitar el error  E163 de falla de válvula reductora, con el sistema prueba-error con giros de válvula de 30 en 30° (equivalentes a 10 minutos en una escala de reloj de agujas).   Evolución actual Nuevamente la máquina fue puesta en servicio, con un ajuste durante el inicio del tratamiento para disminuir la presión del líquido dializado de 640 mmHg a 300 mmHg se realizaron los tratamientos dando un error de control de líquido dializado por lo que los tratamientos se prescribieron con un líquido de sustitución de 22 litros, quitando el error. El Qd fue de 500 ml /min. A la hora de tratamiento se reporta Error de control de líquido dializado por lo que se baja el flujo del dializado a 400 ml/min y continúa en servicio. En el caso de que los pacientes requieran hemodiafiltración predilucional el flujo de dializado se reprograma a 400 ml/min con un volumen de sustitución máximo de 28 litros.   Discusión La normativa ecuatoriana da un tiempo de vida media de un equipo de hemodiálisis de 8 años [2], por otro lado el uso de una máquina de hemodiafiltración con alto volumen y alta sustitución ocasiona en promedio que se requieran cambios de piezas a partir del 2do año quedando 6 años de diferencia que deben ser subsanadas por arreglo, adecuación, importación de piezas, etc. Adicionalmente a partir del segundo año la presencia de un técnico de las máquinas de hemodiálisis intradiálisis es imprescindible. En el caso técnico específico que presentamos demostramos que elevar la presión del líquido dializado en un sistema presurizado en donde ha existido el desgaste de las aspas de las bombas de presurización compensa parcialmente los errores por un período de 3 a 6 meses, tiempo suficiente para planificar un cambio de cabezal de las bombas. Sin embargo mantener este compensación con el tiempo por más de 3 meses ocasiona una recarga de trabajo al motor, el cual termina disminuyendo la potencia y se requiere un cambio total de la bomba como ocurrió en el presente caso. Adicionalmente ese requirió de un técnico constante durante los tratamientos. Los mantenimientos preventivos de verían encaminarse al cambio de aspas de los motores a partir del segundo año de servicio de la máquina de HDF. En revisión de publicaciones este es el primer artículo que trata sobre este tema, hasta donde tenemos conocimiento, futuras publicaciones deberán abordar sobre implicaciones de la hiperpresurización.   C