039 Clinical pathway for pain management in a pain day care unit: use of intravenous lidocaine for neuropathic pain

Background and objectives In pain management clinics, refractory chronic pain often needs to be managed by potentially iatrogenic treatments that have not been fully validated in terms of evidence-based medicine, such as intravenous lidocaïne treatment for neuropathic pain (NP). Our primary objective was to evaluate professional practices in the pain day care unit of Nice university hospital. Secondary objectives were to study the efficacy and safety of intravenous lidocaine treatment of NP and to assess the heath economics impact of our quality improvement programme. Programme Our quality improvement programme was part of a wider initiative to harmonise clinical practices in pain clinics in France. It took place between November 2007 and September 2009 and was implemented by three physicians. It followed the Plan-Do-Check-Act procedure. ‘Plan’: The first step was (i) a systematic literature review on the use of intravenous lidocaine to treat NP, (ii) consultation of the HAS practice appraisal process and of the 2010 version of the HAS accreditation manual for healthcare organisations, and (iii) consultation of the rules and regulations on day hospitals. After an analysis of quality improvement methods used in day hospitals, we selected the clinical pathway method. ‘Do’. A multidisciplinary team meeting (MTM) on pain was held every week in order to validate the indications for intravenous lidocaine and monitor progress. The following documents were drawn up: a care protocol, procedures to be followed in the case of adverse events, a patient information and consent form, a prescription and evaluation form, a standard letter requesting an evaluation by a cardiologist, MTM and hospital reports for the GP, a phone follow-up form. A vital signs monitor was purchased and emergency trolley equipment was brought up to standard. ‘Check and act’. Three audit rounds were carried out using a 10-item questionnaire. Data on efficacy (pain intensity on a visual analogue scale (VAS), patient satisfaction), safety (‘active’ recording of side effects), and health economics were collected. Results The quality improvement programme was integrated by the pain team into their daily practice. Between the first and last round of the audit, compliance with quality criteria increased markedly from 45%–95% to 80%–100%, according to item. Overall, 53% (63/119) of patients experienced a 30% reduction in pain intensity (VAS) and 29.4% (35/119) reported that they were satisfied or very satisfied with the treatment. Adverse events occurred in 46% of patients (55/119). There were four early treatment interruptions but no serious adverse events. After an initial 36% reduction in 2008, the recruitment level at the end of the programme was identical to that before programme implementation. A clear increase in activity-based funding was observed at the end of the programme (+66%). Discussion Our programme led to an improvement in practice. This justified the resources allocated within the day hospital to intravenous lidocaine use for neuropathic pain. Treatment efficacy was similar to that recorded in the literature. However, we encountered no serious adverse events. Our good safety profile was probably due to systematic assessment by a cardiologist before initiating therapy and to active monitoring in the day hospital. Financial savings resulted from activity-based costing after the creation of a ‘disease-related group’ for refractory chronic pain but also from compensation of the initial fall in activity by a better occupancy rate in the day hospital. In conclusion, the clinical pathway is a simple and effective method of optimising clinical practices in pain clinics and limiting iatrogenic risks associated with the treatment of refractory chronic pain. Contexte Dans les structures tertiaires de prise en charge de la douleur, les douleurs chroniques irréductibles nécessitent souvent le recours à des traitements potentiellement iatrogènes dont le niveau de validation n'est pas optimal, comme le traitement des douleurs neuropathiques (DN) par la lidocaïne intraveineuse (Liv). Objectifs L'objectif principal était de réaliser une démarche qualité (DQ) sur les pratiques de l'hôpital de jour (HDJ) du DETD-MP validante au titre de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP). Les objectifs secondaires étaient d'évaluer l'efficacité et la sécurité d'emploi du traitement des DN par Liv et d'évaluer l'impact médico-économique de la DQ. Programme ‘Plan’- Il s'agissait une revue bibliographique portant sur: i) la Liv à visée antalgique pour les DN, ii) la méthodologie de la DQ de la HAS avec le manuel de certification v2010, iii) la circulaire frontière encadrant les activités en HDJ, associée à une analyse des procédures en cours en HDJ par une réflexion d'équipe qui a permis le choix du chemin clinique comme outil d'amélioration. ‘Do’ - La DQ a été réalisée entre novembre 2007 et septembre 2009 et pilotée par 3 médecins. Elle a conduit a mettre en place une réunion de concertation pluridisciplinaire hebdomadaire permettant de valider les indications de Liv et d'en assurer le bilan. Elle s'est accompagnée de la création de documents tel le protocole d'administration. Elle a nécessité l'achat d'un saturomètre et une mise en conformité du chariot d'urgence. Elle a justifié la création d'une grille d'audit de 10 critères pertinents pour évaluer la qualité des pratiques. ‘Check et act’ - Au cours de cette démarche trois audits qualité successifs ont été réalisés. Ont été également évalués des critères d'efficacité: évaluation visuelle analogique de la douleur (EVA) et satisfaction patient (PGIC). Une procédure de recueil actif des effets indésirables (EI) a été établie et des données médico-économiques ont été récupérées par le PMSI. Résultats La DQ a été bien intégrée dans la pratique quotidienne. Les critères qualité sont passés selon l'item de 40%-95% à 80-100% de conformité entre l'audit 1 et 3. 55% (63/119) des patients ont eu une réduction de 30% de l'EVA et 29,4% des patients (35/119) se disaient bien à très bien soulagés. 46% (55/119) ont eu des EI dont 4 ont nécessité l'arrêt de la perfusion mais sans aucun EI sévère. Après une diminution initiale de la file active de patients (-36%), les effectifs de l'année de référence 2007 ont été retrouvés en 2009. Une nette augmentation de la valorisation en T2A a été observée pour la même période (+66%). Discussion La DQ a produit une amélioration qualitative des pratiques. L'efficacité de la Liv sur les DN est comparable aux données de la littérature. A contrario nous n'avons pas observé d'EI sévère grâce à une sélection préalable des patients lors de la consultation cardiologique systématique. La baisse initiale d'activité est liée au respect de critères plus stricts d'accès au traitement conformément à la circulaire frontière. Le gain financier s'explique par la revalorisation des séances d'HDJ, la création d'un GHM spécifique “douleur chronique irréductible” mais également par une compensation de la baisse initiale d'activité du fait d'un meilleur taux d'occupation de l'HDJ. Ce protocole a été validé dans le cadre de l'harmonisation des pratiques des structures douleur de la région PACA. Cette DQ a permis la validation de l'EPP des médecins du DETD-MP. Elle informe le critère12a E2 chapitre 4 du manuel de certification v 2010. Conclusion La DQ par le CC permet d'optimiser un traitement potentiellement iatrogène en HDJ dans une structure tertiaire de prise en charge de la douleur. Conduite par un groupe pilote de soignants, elle permet de fédérer une équipe autour d'un objectif d'excellence.