Traitement de l’artérite jambière : les frontières de la chirurgie vasculaire sont repoussées

Abstract

Deux tiers des patients en ischémie critique chronique (ICC) présentent une artérite jambière et nécessitent la restauration d’un flux direct dans le pied. L’objectif thérapeutique est la cicatrisation et le sauvetage de membre. Selon les recommandations actuelles, les pontages sont réservés aux patients à risque chirurgical modéré et avec une artère receveuse ainsi qu’une veine autologue de bonne qualité. Ainsi, la plupart des patients sont inéligibles. Les procédures endovasculaires et le développement de matériel dédié ont permis de diminuer la morbi-mortalité et de repousser les limites de la chirurgie, même dans les cas les plus difficiles. La voie antérograde avec un introducteur long permet un guidage optimal et un bon support. L’approche endoluminale, avec un guide 0,0018′′ ou 0,0014′′ et un cathéter de support est la plus utilisée. Une approche rétrograde est possible, notamment en cas d’occlusion proximale, dissection ou perforation. En dernier recours, la navigation trans-collatérale, la « loop technique », ou la ponction rétrograde trans-pédieuse repoussent encore les frontières en recréant les réseaux de vascularisation physiologiques. L’application locale de paclitaxel via les ballons actifs entraîne une réduction significative des resténoses. L’utilisation des stents est limitée aux cas de dissection ou de sténoses calcifiées. Il s’agit essentiellement de stents sertis sur ballon et les stents actifs donnent alors des taux inférieurs de resténose. Cependant, les stents en nitinol commencent à se développer. Les stents actifs bio-résorbables pourraient venir bousculer ces indications devant des résultats préliminaires encourageants. L’athérectomie directionnelle au laser représente une alternative intéressante pour l’amélioration des taux de succès technique. Les nouveaux « scoring balloons » semblent eux aussi prometteurs, en éventuelle association avec les ballons actifs. Des études sont en cours afin de déterminer la place de chacun dans l’arsenal thérapeutique. Ces avancées techniques dans la revascularisation endovasculaire distale du membre inférieur ont révolutionné le sauvetage de membre et supportent l’intérêt d’une prise en charge endovasculaire première dans le traitement de l’ICC. La rapidité d’évolution et de développement des matériels et techniques endovasculaires permettent d’étendre l’offre de soin à des atteintes artérielles toujours plus complexes, distales et diffuses, étendant chaque jour les frontières de la chirurgie.