Indications, modalités et résultats du traitement chirurgical de la rectocolite hémorragique en 2024

Abstract

Le traitement de la rectocolite hémorragique (RCH) a été révolutionné par l’apparition des biothérapies et par les progrès techniques réalisés en endoscopie interventionnelle et en chirurgie. Une colectomie (sub)totale en urgence est requise en cas de colite aiguë grave compliquée: colectasie, perforation, hémorragie, défaillance d’organe. La corticothérapie est le traitement de référence de la colite aiguë grave non compliquée. L’infliximab et la ciclosporine sont des traitements de 2^e ligne. À chaque étape, avant et après échec de toute ligne, la chirurgie doit être discutée. En cas de colite réfractaire au traitement médical, le choix entre chirurgie et changement de ligne médicamenteuse doit mettre en balance les symptômes chroniques liés à la maladie avec les risques de complications postopératoires et les séquelles fonctionnelles inhérentes à la chirurgie. La détection de lésions dysplasiques nécessite un contrôle en chromoendoscopie avec multiples biopsies et une vérification anatomopathologique. Le traitement endoscopique de ces lésions reste réservé à des malades sélectionnés. Toutes ces indications relèvent d’une discussion pluridisciplinaire médicochirurgicale. La coloproctectomie totale avec anastomose iléo-anale (CPT-AIA) est la chirurgie de référence et permet la guérison. Ses modalités dépendent des caractéristiques du patient, d’une colectomie antérieure en urgence et de la présence d’une dysplasie. Elle peut être réalisée en un temps, deux temps, deux temps modifié ou trois temps. Les principales complications sont la fistule anastomotique et la fistule du réservoir à court terme, le syndrome post iléo-anale, la pochite et les troubles des fonctions digestives et sexuelles à long terme. Pour des cas sélectionnés, une alternative peut être la colectomie totale avec anastomose iléorectale ou l’iléostomie terminale définitive. Cette mise au point a pour objectif de clarifier les indications, les modalités et les résultats du traitement chirurgical de la RCH en s’accordant aux données les plus récentes de la littérature.

Treatment of ulcerative colitis (UC) has been revolutionized by the arrival of biotherapies and technical progress in interventional endoscopy and surgery. (Sub)total emergency colectomy is required in the event of complicated severe acute colitis : colectasis, perforation, hemorrhage, organ failure. Corticosteroid therapy is the reference treatment for uncomplicated severe acute colitis, while infliximab and ciclosporin are 2^nd-line treatments. At each step, before and after each line of treatment failure, surgery should be considered as an option. In cases refractory to medical treatment, the choice between surgery and change in medication must weigh the chronic symptoms associated with the disease against the risks of postoperative complications and functional sequelae inherent to surgery. Detection of dysplastic lesions necessitates chromoendoscopic imaging with multiple biopsies and anatomopathological verification. Endoscopic treatment of these lesions remains reserved for selected patients. These different indications call for multidisciplinary medical-surgical discussion. Total coloproctectomy with ileo-anal anastomosis (TCP-IAA) is the standard surgery, and it holds out hope for healing. Modalities depend on patient characteristics, previous emergency colectomy, and presence of dysplasia. It may be carried out. In the short term, the main complications are anastomotic fistula and pouch-related fistula. In the long term, they include ileo-anal pouch syndrome, pouchitis, and digestive and sexual disorders. For selected cases, an alternative can consist in total colectomy with ileo-rectal anastomosis or permanent terminal ileostomy. The objective of this update is to clarify the indications, modalities, and results of surgical treatment of ulcerative colitis in accordance with the most recent data in the literature.