¿Algo más que la insulina? Tratamientos coadyuvantes: fármacos, cirugía bariátrica

Abstract

El tratamiento de la obesidad en la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es esencial para un mejor control glucémico y para prevenir el desarrollo de complicaciones. Implica un enfoque multidisciplinario que incluye insulinoterapia como el estándar de oro del tratamiento para la DM1 e intervenciones en el estilo de vida con educación diabetológica1. La terapia intensiva con insulina, las hipoglucemias a repetición con una tendencia a una ingesta defensiva frecuente de hidratos de carbono simples y aumento de la ingesta calórica, son los principales factores que condicionan una ganancia ponderal en DM1 y se convierten en las limitaciones para alcanzar un óptimo control glucémico. El uso de fármacos antihiperglucemiantes -como terapias complementarias que promueven la pérdida de peso y favorecen la reducción de la dosis diaria de insulina- podría proporcionar beneficios para la salud de las personas con DM1 que tienen obesidad, con mejoras en el control metabólico1,2. En la actualidad existe un solo agente no insulínico aprobado (Food and Drug Administration, FDA) para su uso a largo plazo en personas con DM1: el pramlintide3. Hay evidencia que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (ISGLT-2) y los inhibidores duales SGLT-1/SGLT-2 demostraron alta eficacia en el control glucémico y menor variabilidad en DM1, pero con tasas más altas de cetoacidosis, por lo cual su indicación se ha suspendido3. Ensayos clínicos con agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) en la DM1 se han realizado con liraglutida 1,8 mg diarios, y mostraron reducción ponderal y de la dosis de insulina. Su uso clínico no ha sido aprobado por el incremento de las hipoglucemias y la cetosis3. Los riesgos y beneficios de los agentes coadyuvantes aún están en evaluación, y las declaraciones de consenso proporcionan orientación sobre la selección de pacientes y precauciones2. Agregar agentes no insulínicos ofrece la capacidad de tratar otras anomalías fisiopatológicas de la DM11. Existe una necesidad insatisfecha de abordar simultáneamente los problemas duales de la hiperglucemia y la obesidad en DM1. Los medicamentos para perder peso no están contraindicados en DM1, pero los datos sobre su uso son limitados2. La cirugía bariátrica en personas con DM1 y obesidad alcanza una significativa pérdida de peso, resolución de comorbilidades y reducción de las dosis de insulina, pero no se observa un control glucémico sostenido en una gran proporción de pacientes4. La brecha de conocimiento en el tratamiento efectivo de la DM1 y la obesidad se debe a la ausencia de estudios sistemáticos en esta población.