Cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar, nueva presentación en pediatría

Paula Paz Povedano
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Abstract

Las admisiones por crisis hiperglucémicas en niños, niñas y adolescentes con diabetes mellitus (DM) aún son un desafío para el equipo de salud. La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son eventos potencialmente mortales. La cetoacidosis es la forma más común de presentación en la DM1 en pediatría (30-70%). El estado hiperglucémico hiperosmolar es más frecuente en la DM2, en adultos, y ocurre solo en el 2% de los adolescentes al momento del diagnóstico. Sin embargo, informes de casos recientes afirman que la incidencia del EHH en niños puede estar aumentando por una mayor incidencia de obesidad y la DM2 en este grupo1. En la actualidad podemos encontrar una forma mixta de presentación: cetoacidosis complicada con una severa hiperglucemia, CAD hiperosmolar con acidosis metabólica, glucemias ≥600 mg/dl y osmolaridad ≥320 mosm/kg en el 14% de los niños y en el 27% de los adultos. Hasta un 30% de los episodios de cetoacidosis tiene características combinadas con el EHH. Series de casos sugirieron que la ingesta de grandes cantidades de bebidas carbonatadas ricas en azúcares, días previos a la consulta, empeoran el cuadro inicial, con mayor riesgo de cetoacidosis con hiperglucemia severa. Esta forma mixta puede presentarse también en niños con acceso limitado a los líquidos, exacerbando la deshidratación hipertónica2. Esta forma mixta de presentación no se reconoce frecuentemente como tal, lo cual supone un mayor riesgo de complicaciones graves y mortalidad por un manejo inapropiado. En los estados de CAD hiperosmolar y EEH, a diferencia de los síntomas habituales de la CAD, los signos de deshidratación son menos evidentes por la hipertonicidad que preserva el volumen intravascular y, en consecuencia, la poliuria y la polidipsia aumentan gradualmente, y dan lugar a un estado de deshidratación más prolongado, con una mayor pérdida de agua y electrolitos como resultado. La deshidratación profunda secundaria a los estados de hiperglucemia severa conduce a una hipoperfusión renal, con caída del filtrado glomerular y menor aclaramiento renal de la glucosa, exacerbando la hiperglucemia y contribuyendo a la hiperosmolaridad3. La mayor tasa de complicaciones en las presentaciones mixtas y EEH se relacionan con la deshidratación subyacente y el déficit inicial de líquidos. El reconocimiento de la hiperosmolaridad en una presentación mixta es el primer paso para asegurar un tratamiento adecuado, más agresivo en la rehidratación, y un seguimiento de las posibles complicaciones en una emergencia hiperglucémica4.
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糖尿病酮症酸中毒和高渗昏迷,儿科的新表现
患有糖尿病的儿童和青少年因高血糖危机入院仍然是卫生团队面临的挑战。糖尿病酮症酸中毒(CAD)和高血糖高渗状态(EHH)是危及生命的事件。酮症酸中毒是儿科DM1中最常见的表现形式(30-70%)。高渗高血糖状态在成人DM2中更常见,在诊断时仅发生在2%的青少年中。然而,最近的病例报告表明,由于肥胖和DM2在这一群体中的发病率增加,儿童EHH的发病率可能会增加1。目前,我们可以找到一种混合的表现形式:14%的儿童和27%的成人酮症酸中毒合并严重高血糖,高渗性CAD合并代谢性酸中毒,血糖≥600 mg/dl,渗透压≥320 mosm/kg。高达30%的酮症酸中毒发作具有EHH的联合特征。一系列病例表明,在咨询前几天大量摄入富含糖的碳酸饮料会使最初的情况恶化,导致严重高血糖的酮症酸中毒风险增加。这种混合形式也可能发生在接触液体有限的儿童中,加剧高渗脱水2。这种混合形式的表现通常不被认为是这样的,这意味着由于管理不当,严重并发症和死亡率的风险增加。在高渗性CAD和EEH状态下,与CAD的常见症状不同,脱水的迹象不太明显,因为高渗保留了血管内容量,因此多尿和多饮逐渐增加,导致脱水状态延长,从而导致水和电解质损失增加。严重高血糖状态下继发的深度脱水会导致肾脏低灌注,肾小球滤过率下降,肾脏对葡萄糖的清除率降低,加剧高血糖并导致高渗3。混合表现和EHE的并发症率较高与潜在的脱水和初始液体短缺有关。在混合表现中识别高渗是确保适当治疗的第一步,在补液方面更具侵略性,并监测高血糖紧急情况中可能出现的并发症4。
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