Obstetric atypical hemolytic uremic syndrome and sepsis: is there a relationship?

Abstract

Введение. Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) и сепсис представляют собой наиболее тяжелые формы акушерской тромботической микроангиопатии (ТМА). При этом дифференциальная диагностика между сепсисом и аГУС в акушерской практике крайне сложна, особенно учитывая возможность их сочетания. Цель исследования: оценить особенности течения и прогноза аГУС при сочетании его с сепсисом в послеродовом периоде. Материалы и методы. В неконтролируемое нерандомизированное ретроспективное исследование включено 98 пациенток с акушерским аГУС: группа 1 – 78 пациенток с «чистым» акушерским аГУС (группа «аГУС»), группа 2 – 20 пациенток с сочетанием аГУС и сепсиса (группа «аГУС + сепсис»). Определяли лабораторные показатели, принятые в общеклинической практике (общий, биохимический, иммунологический анализы крови, коагулограмму, уровень D-димера). Результаты. У всех пациенток были выявлены комплемент-активирующие состояния, среди которых частота мочевой и акушерской инфекций оказалась значимо выше в группе 2 (р < 0,05). В группе «аГУС + сепсис» помимо признаков ТМА наблюдали выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (25,0 [19,5; 28,0].109/л), повышение уровней прокальцитонина (10,0 [5,4; 10,5] нг/мл), пресепсина (1992,0 [167,0; 3000,0] пг/мл), С-реактивного белка (61,0 [23,0; 111,0] мг/л) и более выраженную, чем в группе «аГУС», коагулопатию: низкий уровень фибриногена (1,1 [1,0; 1,9] г/л vs. 3,5 [2,7; 4,2] г/л; р = 0,005) при повышенном уровне D-димера (свыше 0,5 мкг/мл). Помимо антибактериальной и плазмотерапии, 49 из 78 (62,8%) пациенткок в группе «аГУС» и 11 из 20 (55,0%) в группе «аГУС + сепсис» получали экулизумаб в дозе 900 мг 1 раз в неделю в течение 4 нед, на 5-й неделе – 1200 мг 1 раз в неделю с последующим переходом на поддерживающий режим (1200 мг каждые 2 нед). Выживаемость в группе «аГУС + сепсис» была почти вдвое ниже (55,0% vs. 84,7%), чем в группе «аГУС». Заключение. Прогноз акушерского аГУС в сочетании с сепсисом крайне неблагоприятен, обуславливает необходимость своевременного выявления и лечения инфекционных осложнений у беременных и родильниц. Учитывая роль активации комплемента в патогенезе сепсиса, может обсуждаться назначение экулизумаба после купирования инфекционного процесса. Background. Atypical hemolytic uremic syndrome (aHUS) and sepsis represent the most severe forms of obstetric thrombotic microangiopathy (TMA). At the same time, the differential diagnosis between sepsis and aHUS in obstetric practice is extremely difficult, especially considering the possibility of their combination. Objective: to assess the peculiarities of the course and prognosis of aHUS in combination with sepsis in the postpartum period. Patients/Methods. The uncontrolled non-randomized retrospective study included 98 patients with obstetric aHUS: group 1 – 78 patients with “pure” obstetric aHUS (“aHUS” group), group 2 –20 patients with a combination of aHUS and sepsis (“aHUS + sepsis” group). The laboratory parameters accepted in general clinical practice (general, biochemical, immunological blood tests, coagulogram, D-dimer level) were determined. Results. Complement-activating conditions were identified in all patients, among which the frequency of urinary and obstetric infections was significantly higher in group 2 (p < 0.05). Patients of “aHUS + sepsis” group, in addition to TMA signs, had pronounced neutrophilic leukocytosis (25.0 [19.5; 28.0].109/L), increased levels of procalcitonin (10.0 [5.4; 10.5] ng/ml), presepsin (1992.0 [167.0; 3000.0] pg/ml), C-reactive protein (61.0 [23.0; 111.0] mg/L) and more expressed than in patients of “aHUS” group, coagulopathy: low fibrinogen level (1.1 [1.0; 1.9] g/L vs. 3.5 [2.7; 4.2] g/L; p = 0.005) with increased D-dimer level (over 0.5 μg/ml). In addition to antibacterial and plasma therapy, 49 out of 78 (62.8%) patients in “aHUS” group and 11 out of 20 (55.0%) in “aHUS + sepsis” group received eculizumab at a dose of 900 mg once a week for 4 weeks, on the 5th week – 1200 mg once a week, followed by a transition to a maintenance regimen (1200 mg every 2 weeks). Survival in “aHUS + sepsis” group was almost twice as low (55.0% vs. 84.7%) as in “aHUS” group. Conclusions. The prognosis of obstetric aHUS in combination with sepsis is extremely unfavorable, necessitating timely detection and treatment of infectious complications in pregnant women and puerperas. Taking into account the role of complement activation in the pathogenesis of sepsis, the appointment of eculizumab after the infection has been controlled can be discussed.