Bypass de vena subclavia a orejuela derecha sin esternotomía para mantenimiento acceso arteriovenoso en pacientes con oclusión venosa central

Abstract

Debido al número cada vez mayor de pacientes que requieren hemodiálisis crónica, inevitablemente hay una población creciente con compromiso de abordajes arteriovenosos en la extremidad superior por oclusión del flujo de drenaje venoso central (subclavia, tronco innominado y vena cava superior). En un esfuerzo por evitar la esternotomía, hemos tratado a estos pacientes con un bypass desde vena subclavia hasta aurícula derecha tunelizado por debajo del esternón. Los pacientes tratados de este modo presentaban una fístula arteriovenosa con hipertensión arterial venosa sintomática por obstrucción venosa central completa, una vena subclavia/axilar permeable a nivel de la unión costoclavicular y ninguna otra alternativa de construcción de acceso vascular en la extremidad superior. La técnica consistió en una claviculectomía para identificar la vena subclavia; a través de una “minipericardiotomía” en el tercer espacio intercostal, se expuso la orejuela derecha, y a través de un túnel retroesternal, se efectuó un bypass desde la vena subclavia hasta la orejuela auricular. Entre febrero de 2004 y marzo de 2007, 11 pacientes de 20-70 años de edad (media 46) se sometieron a dicho procedimiento en nuestro centro. Tres bypass se efectuaron con vena autóloga (dos femorales y una safena), mientras que ocho se realizaron con politetrafluoroetileno en un esfuerzo por preservar la vena femoral superficial ante una eventual necesidad de otros procedimientos de revascularización. Hubo un caso de mortalidad precoz debido a sepsis y la morbilidad precoz se limitó a un derrame pericárdico sintomático en un paciente. El seguimiento medio fue de 16 (límites 3-43) meses. El 67% y 33% de las fístulas arteriovenosas permanecían funcionantes a los 6 y 10 meses, respectivamente, y la fístula de un paciente seguía funcionando a los 21 meses. Desarrollaron estenosis u oclusión del bypass central cuatro pacientes (36%); uno requirió un nuevo bypass y tres, angioplastia. En dos pacientes (18%) se produjeron infecciones locales, siendo necesaria la resección del injerto venoso autólogo en uno. Aunque un número significativo de estos bypass fracasó, el abordaje en la extremidad superior se mantiene en un número razonable de pacientes (67% a los 6 meses) que no son candidatos a una corrección local o a la implantación de un stent y que, por lo tanto, no tendrían otras opciones de abordaje en la extremidad superior. Esta técnica ofrece una alternativa a la esternotomía y la reconstrucción de la vena húmero-cefálica, aunque, para evaluar la superioridad de un método sobre el otro, se requerirá una comparación directa.