巴西媒体报道的用药错误

Denise Gomes da Silva, Aline Silva dos Santos, Cristiane de Paula Rezende, R. F. Cândido, Mariana Martins Gonzaga do Nascimento
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Dos 23 pacientes envolvidos nos erros, 14 pertenciam a grupos de extremos etários, sendo nove pacientes pediátricos (39,1%) e cinco pacientes geriátricos (21,8%). Quanto ao tipo de erro, quatro casos noticiados envolvendo erros de prescrição (20,0%), cinco reportando erros de dispensação (25,0%), 10 erros de administração (50,0%), e um envolvendo erro de dispensação e administração concomitantemente (5,0%). Dentre os 11 casos de erros com morte do paciente, oito traziam a informação sobre qual medicamento estava envolvido no erro, sendo seis deles considerados medicamentospotencialmente perigosos (MPP).Conclusão: os resultados do presente estudo apontam para a necessidade de implementação de melhorias nos estabelecimentos de saúde em geral – farmácias, drogarias, hospitais, centros de saúde – no que tange a prevenção de erros de medicação. 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摘要

目的:确定并描述巴西数字媒体上发布的有关巴西发生的用药错误的新闻。方法:探索性研究,从2015年至2019年巴西数字媒体上的新闻条目中收集数据。在 Google® 上搜索有关用药错误的新闻。根据错误的类型和分类、错误涉及的药物和专业人员、错误患者的特征以及错误发生的地点,对媒体报道的案例进行了描述。结果:在搜索到的 20 起错误报道中,有 11 起造成死亡(55.0%),6 起造成损害(30.0%),3 起没有造成损害(15.0%)。在发生错误的 23 名患者中,14 人属于极端年龄组,其中 9 名儿科患者(39.1%)和 5 名老年患者(21.8%)。在错误类型方面,有 4 例报告涉及处方错误(20.0%),5 例报告配药错误(25.0%),10 例报告用药错误(50.0%),1 例报告同时涉及配药和用药错误(5.0%)。在 11 例导致患者死亡的错误案例中,有 8 例提供了错误涉及的药物信息,其中 6 例被认为是潜在危险药物(PODs)。为此,应优先考虑涉及高效用药系统的举措,尤其是在高风险情况下,如使用 PPMs 和护理高龄患者。
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Erros de medicação na mídia brasileira
Objetivos: identificar e descrever as notícias sobre erros de medicação ocorridos no Brasil e divulgados na mídia digital brasileira.Metodologia: pesquisa de caráter exploratório, com dados coletados em notícias de mídias digitais do Brasil entre 2015 e 2019. A busca das notícias sobre erros de medicação foi realizada no Google®. Os casos divulgados na mídia foram descritos conforme o tipo e a classificação do erro, medicamento e profissional envolvido na ocorrência do erro, características do paciente que sofreu o erro e local onde o erro ocorreu.Resultados: dos 20 erros noticiados identificados na busca, foram encontrados 11 casos de erros com morte (55,0%), seis casos de erros com dano (30,0%) e três casos de erros sem danos (15,0%). Dos 23 pacientes envolvidos nos erros, 14 pertenciam a grupos de extremos etários, sendo nove pacientes pediátricos (39,1%) e cinco pacientes geriátricos (21,8%). Quanto ao tipo de erro, quatro casos noticiados envolvendo erros de prescrição (20,0%), cinco reportando erros de dispensação (25,0%), 10 erros de administração (50,0%), e um envolvendo erro de dispensação e administração concomitantemente (5,0%). Dentre os 11 casos de erros com morte do paciente, oito traziam a informação sobre qual medicamento estava envolvido no erro, sendo seis deles considerados medicamentospotencialmente perigosos (MPP).Conclusão: os resultados do presente estudo apontam para a necessidade de implementação de melhorias nos estabelecimentos de saúde em geral – farmácias, drogarias, hospitais, centros de saúde – no que tange a prevenção de erros de medicação. Para isso, devem ser priorizadas iniciativas envolvendo os sistemas de medicação com elevada efetividade, sobretudo em contextos de situações de alto risco como uso de MPP e cuidado a pacientes em extremos etários.
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