Evaluation von Monkeypox-Virus-Infektionen bei asymptomatischen Männern mit HIV im Rahmen eines Analkarzinom- und STI-Screenings

Sehr geehrte Herausgeber,

Seit Anfang Mai 2022 wurden mehr als 94 707 Mpox-Fälle und 181 dadurch verursachte Todesfälle aus insgesamt 117 Ländern gemeldet.¹ In Deutschland trat die überwiegende Mehrheit der Mpox-Fälle im Jahr 2022 auf (3677 gemeldete Fälle), wobei ab September 2022 ein starker Rückgang der Fallzahlen zu verzeichnen war. Im Jahr 2023 wurden in Deutschland nur noch 123 Mpox-Fälle gemeldet (Robert Koch-Institut: SurvStat@RKI 2.0, https://survstat.rki.de, zugegriffen am 10. April 2024). Bei diesem globalen Ausbruch trat Mpox überwiegend bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), auf (neue klinisch-epidemiologische Form im Gegensatz zur klassischen Form), und die Mehrheit der infizierten Patienten zeigten aktive Hautläsionen (95% mit Exanthemen oder anderen Hautläsionen, 73% mit anogenitalen Läsionen).^1-3 In mehreren kürzlich veröffentlichten retrospektiven und prospektiven Studien wurden asymptomatische Monkeypox-Virus (MPXV)-Infektionen bei Menschen mit sexuellem Hochrisikoverhalten untersucht, wobei widersprüchliche Ergebnisse heraus kamen.^4-14 Aus diesem Grund wurde die vorliegende retrospektive Untersuchung zur MPXV-Prävalenz bei asymptomatischen MSM mit HIV-Infektion initiiert. Die Männer stellten sich im Rahmen eines Analkarzinom- und STI-Screenings in unserer Spezialsprechstunde vor, sowohl vor als auch nach der Einführung der prophylaktischen Mpox-Impfung für Hochrisikogruppen im Juli 2022.

Insgesamt wurden 405 anale, penile und orale Abstriche von 107 MSM mit HIV (Tabelle 1) mittels Real-time PCR (LightMix Modular Monkeypox Virus, TIB Molbiol, Berlin, Deutschland) nach Herstellerangaben post hoc auf das Vorhandensein von MPXV-DNA untersucht. Die Abstriche wurden zwischen Oktober 2021 und Juni 2023 gesammelt. Keiner der Patienten hatte bei Vorstellung klinische Anzeichen oder Symptome von Mpox oder einer anderen STI. Das Screening auf Analkarzinome und STI erfolgte wie bereits ausführlich beschrieben mittels hochauflösender Anoskopie (HRA).^{15, 16} Kurz gesagt, wurden die Patienten alle 3–12 Monate in Abhängigkeit von den Screening-Ergebnissen untersucht: jährlich im Fall einer normalen Zytologie beziehungsweise eines normalen klinischen HRA-Befundes und alle 3–6 Monate bei abnormalen Zytologien/HRA-Befunden. Die Abstriche wurden von der Anogenitalregion (135 intraanale und 135 penile Abstriche) und aus der Mundhöhle (n  =  135), wie bereits beschrieben, zum Nachweis und zur Typisierung von Humanen Papillomviren (HPV) abgenommen.^{15, 17} Das STI-Screening erfolgte mittels multiplex LAMP (loop-mediated isothermal amplification) ebenfalls aus analen und oralen Abstrichen und umfasste Chlamydia (C.) trachomatis, Neisseria (N.) gonorrhoeae, Mycoplasma (M.) genitalium und hominis, Ureaplasma (U.) urealyticum sowie Treponema (T.) pallidum (eazyplex STD panel, AmplexDiagnostics, Gars am Inn, Deutschland). Die Studie wurde durch die Ethik-Kommission der Universität Witten/Herdecke genehmigt.

MPXV-DNA wurde in keiner der untersuchten Proben der 107 Männer gefunden (Tabelle 2). Im Gegensatz dazu konnten (asymptomatische) anale oder orale STI bei 21,5% der Patienten nachgewiesen werden. 5,6% der MSM hatten eine anale Infektion mit C. trachomatis, 5,6% mit U. urealyticum, 4,7% mit N. gonorrhoeae, 3,7% mit M. hominis, 1,9% mit M. genitalium und 1,9% mit T. pallidum. Asymptomatische orale STI wurden seltener gefunden (N. gonorrhoeae bei 1,9% und U. urealyticum bei 0,9% der Patienten). Anale HPV-Infektionen waren bei 86,0% und Hochrisiko-HPV-Infektionen bei 76,6% der 107 Männer nachweisbar. Orale und penile HPV-Infektionen lagen bei 9,3% beziehungsweise 26,4% der Patienten vor (Tabelle 2). Die anale STI-Prävalenz war im Zeitraum nach Einführung der prophylaktischen Mpox-Impfung höher als in der Zeit vor dem 16. Juli 2022 (siehe Tabelle 1 für die entsprechenden Zeiträume), der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (8/29 [27,6%, 95%-Konfidenzintervall (KI) 14,7–45,7] vs. 13/78 [16,7%, 95%-KI 10,0–26,5]; p = 0,273). Die hohe Prävalenz analer asymptomatischer STI in der aktuell vorliegenden Studie (19,6%) ist sehr ähnlich zu früheren Ergebnissen (18,8%) aus Analabstrichen von 503 MSM mit HIV, die vor 10 Jahren zum Analkarzinom-Screening in unsere Klinik gekommen waren.¹⁵

Im Gegensatz zu mehreren kürzlich veröffentlichten Studien konnten wir MPXV-DNA in keiner der 371 untersuchten oralen, penilen und analen Abstriche von asymptomatischen MSM mit HIV nachweisen. In retrospektiven Studien aus Frankreich, den USA und aus Belgien wurden asymptomatische MPXV-Infektionen bei 6,5% (13/200), 1,4% (3/206) und 1,3% (3/224) der teilnehmenden Patienten gefunden.^{4, 5, 8} In anderen Studien lag der Anteil der nachgewiesenen asymptomatischen MPXV-Infektionen bei Hochrisikopatienten jedoch deutlich unter 1% (0,17%–0,5%)^{11, 12, 14} oder MPXV wurde bei asymptomatischen Männern überhaupt nicht detektiert.^{6, 7, 9, 10, 13} In Studien, bei denen asymptomatische MPXV-Infektionen nachgewiesen wurden, waren die teilnehmenden Männer jünger (mittleres/medianes Alter von 35 beziehungsweise 38 Jahren) als in unserer Studie (medianes Alter von 54,0 Jahren) und/oder schlossen PrEP-User (Prä-Expositions-Prophylaxe für HIV) mit ein, was eventuell ein höheres Risiko für den Erwerb einer MPXV-Infektion darstellen könnte.^{5, 8, 12} Andererseits konnten aktuelle STI bei mehr als 20% unserer Patienten nachgewiesen werden und 57% hatten eine abgelaufene Syphilis, beides Hinweise auf Hochrisiko-Sexualverhalten. Im Gegensatz zu anderen Studien umfasste unsere Stichprobe sowohl Proben aus dem Jahr 2021 (102 Abstriche), aus dem Frühjahr 2022 (87 Abstriche) und auch aus dem Jahr 2023 (60 Abstriche). Demgemäß konnten wir eine unbemerkte Zirkulation von MPXV weder vor, während, oder nach dem Gipfel des Mpox-Ausbruchs des Jahres 2022 feststellen.

Die vorliegende Studie hat einige Limitationen/Schwächen: (1) Es handelt sich um eine retrospektive Studie, in der gelagerte Proben untersucht wurden, die primär zum HPV- und STI-Screening abgenommen worden waren. (2) Die Anzahl der Teilnehmer lag nur bei 107 Personen. Demzufolge könnten sehr seltene asymptomatische MPXV-Infektionen in diesem Hochrisiko-Kollektiv verpasst worden sein. (3) Bei den Teilnehmern handelte es sich ausschließlich um MSM mit HIV. Aus diesem Grund können unsere Ergebnisse nicht verallgemeinert oder auf andere Populationen übertragen werden.

Die erfolgreiche Eindämmung des Mpox-Ausbruchs in den Jahren 2022/2023 ist vermutlich auf mehrere Faktoren zurückzuführen, wie die sehr schnelle Verteilung der Mpox-Impfung und zielgruppenspezifische Präventionskampagnen. Zudem verlaufen MPXV-Infektionen fast immer symptomatisch mit einem hohen Anteil an (schmerzhaften) Haut- und anogenitalen Läsionen.² Dies unterscheidet Mpox von anderen STI wie Gonorrhoe oder Chlamydia-trachomatis-Infektionen, bei denen hohe Raten (> 70%–90%) an asymptomatischen analen und oropharyngealen Infektionen vorkommen.¹⁵ Demzufolge verzichten Menschen mit MPXV-Infektion vermutlich häufiger auf sexuelle Kontakte als Menschen mit anderen STI.

Ein MPXV-Screening asymptomatischer Hochrisikopersonen wurde kürzlich von einigen Arbeitsgruppen vorgeschlagen.^{8, 10} Die Resultate dieser Studie bestätigen bereits veröffentlichte Daten aus mehreren Ländern, die zeigen, dass die Rate an asymptomatischen MPXV-Trägern vernachlässigbar niedrig ist.^{6, 7, 9-11, 13} Aus diesem Grund ist es nicht notwendig, Hochrisikopatienten ohne klinischen Hinweis auf Mpox auf MPXV zu untersuchen, insbesondere seit die Impfung gegen Mpox zur Verfügung steht.

Die HPV-Typisierungen wurden durch das Nationale Referenzzentrum für Papillom- und Polyomaviren durchgeführt (Bundesministerium für Gesundheit, Förderkennzeichen 1369–401).

Open access Veröffentlichung ermöglicht und organisiert durch Projekt DEAL.

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