¿Cómo evitamos un nuevo evento cerebrovascular isquémico?

El accidente cerebrovascular (ACV) representa la cuarta causa de muerte en Argentina y una de las principales causas de discapacidad. La recurrencia del ACV continúa siendo elevada, llegando al 15-20% a los 10 años del primer evento. Teniendo en cuenta que el 90% del riesgo de ACV depende de factores modificables, las estrategias de prevención secundarias toman un rol primordial en la atención de los pacientes. El enfoque interdisciplinario para abordar el manejo de los factores de riesgo vasculares (FRV) es completamente necesario teniendo en cuenta que apuntar a múltiples FRV tiene efectos aditivos. Los principales objetivos de la prevención secundaria incluyen el control de la hipertensión arterial (con un objetivo <130/80 mm Hg), la dislipidemia con las diferentes estrategias farmacológicas actuales (estatinas alta potencia/intensidad, ezetimibe e incluso inhibidores PCSK9), manejo individualizado de la diabetes que debe incluir las nuevas estrategias con efecto demostrado sobre MACE como los arGLP1; esquemas antitrombóticos enfocados a la etiología específica (simple o doble antiagregación, anticoagulación con AVK o DOACs); y un programa de cambios en estilo de vida que incluya cesación tabáquica, dieta, actividad física. Por otro lado, aunque el control de los FRV es importante para la prevención secundaria de todos los tipos de ACV isquémico, existen estrategias específicas para varios subtipos etiológicos específicos (enfermedad ateroesclerótica intra/extracraneal, FA, FOP, entre otras). Como parte de la prevención secundaria, debemos recordar que el tratamiento debe ser mantenido de manera crónica, adaptándose a cada etapa de la vida del paciente. Resulta importante establecer un control regular de los objetivos terapéuticos evaluando la adherencia al tratamiento y, si corresponde, considerar un cambio en la terapia. Por último, resulta interesante que, pese a estas estrategias con demostrada efectividad, en las últimas dos décadas no se ha lograda disminuir de manera significativa la recurrencia, introduciendo el concepto de riesgo residual. El futuro de la prevención secundaria de los eventos vasculares está enfocado en terapéuticas que actúen sobre el riesgo residual y las causas subyacentes del mismo, como ateroesclerosis subclínica junto a la inflamación sistémica y la disfunción endotelial.