Análisis de coste del salvamento de extremidad mediante angioplastia en pacientes de alto riesgo

Fundamento

Examinamos la eficacia de la angioplastia tibial así como el coste que conlleva en aquellos pacientes con isquemia crítica de la extremidad (ICE) y riesgo quirúrgico elevado.

Métodos

Se efectuó un análisis retrospectivo de todos los pacientes consecutivos con isquemia crítica clase 4 y 5 de la clasificación de Rutherford que se sometieron a angioplastia tibial desde enero de 2001 a abril de 2007. Se analizaron los datos demográficos, la presentación y las características angiográficas de las lesiones. La principal variable analizada fue la tasa de pacientes libres de amputación mayor. Las variables secundarias fueron la supervivencia global y las recidivas. La comparación de costes se efectuó entre el grupo endovascular y un grupo emparejado de pacientes de alto riesgo, sometidos a bypass femorotibial en el mismo período.

Resultados

Se trataron 49 extremidades en 45 pacientes, cuya edad media era de 69,6 años, y con una proporción entre hombre y mujeres de 2,5 a 1. El seguimiento medio fue de 7,7 meses (con valores entre 1 y 61,5 meses). En el 80% de los pacientes la isquemia era de clase 5 en la clasificación de Rutherford. Las tasas de incidencia de las comorbilidades asociadas fueron las siguientes: diabetes 90%, insuficiencia renal crónica 73%, insuficiencia renal terminal (IRT) en hemodiálisis 45% y coronariopatía 69%. En el 57% de los pacientes estaba presente un runoff de un vaso hasta el pie y en el 12%, una oclusión completa de todos los vasos tibiales. En el 55% de los pacientes sólo se efectuó angioplastia de vasos tibiales. La tasa de eficacia angiográfica fue del 84%. La tasa de mortalidad a 30 días fue del 2% y se produjeron complicaciones mayores en el 6,1%. Un resultado angiográfico desfavorable fue una variable pronóstica estadísticamente significativa (p = 0,009) de recidivas sintomáticas (43%) (empeoramiento de los signos y/o síntomas preexistentes o la aparición de nuevos). La cardiopatía fue la principal causa de mortalidad después de 30 días (12,5%). En todo el grupo el 75% de los pacientes se vio libre de amputación mayor, sin diferencias entre la angioplastia de vasos tibiales y el tratamiento infrainguinal difuso (p = 0,61). La recidiva, en especial la precoz, fue una variable pronóstica significativa de amputación (p = 0,04 y p = 0,0008, respectivamente). Se identificó una tendencia hacia la presencia de IRT y recidiva (p = 0,06). Tanto el coste hospitalario medio (2.910,60 $ comparado con 17.703,50 $) como la duración de la estancia hospitalaria (DDE) (< 1 comparado con 9 días) disminuyeron significativamente en el grupo sometido a angioplastia (p < 0,0001).

Conclusión

La angioplastia de vasos tibiales tibial, en aquellos pacientes con ICE considerados de riesgo elevado para la cirugía, se asocia a tasas aceptables de salvamento de la extremidad, a pesar de las tasas elevadas de recidivas. En la serie del presente estudio, la presencia de diabetes o de IRT no redujo la tasa de eficacia aunque ésta última pareció predecir las recidivas. El procedimiento se asocia a una morbilidad y mortalidad reducidas con un menor coste y una DDE más corta comparado con la revascularización abierta. La angioplastia agresiva ha de ser una opción para pacientes que, de otro modo, se enfrentarían a una amputación primaria.