РОЛЬ ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ СЕТЧАТКИ В СОХРАНЕНИИ ЗРИТЕЛЬНЫХ ФУНКЦИЙ И ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ВИТРЕОРЕТИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ

Abstract

Своевременно и в полном объеме проведенная панретинальная лазеркоагуляция сетчатки (ЛКС) умень- шает площадь ишемизированной ткани и, в большинстве случаев, стабилизирует течение пролифера- тивной диабетической ретинопатии (ПДР). К витреоретинальным хирургическим вмешательствам (ВРХВ) прибегают, как правило, при прогрессировании пролиферативного процесса. Причиной этого, чаще всего, бывает недостаточный объем выполненной ЛКС. Выполнение ЛКС в полном объеме в ходе ВРХВ увеличи- вает время пребывания в наркозе, что нежелательно, учитывая тяжелые полиорганные поражения у этой группы пациентов. ЦЕЛЬ: оценить отдаленные результаты (максимальная корригированная острота зрения - МКОЗ) витрео- ретинальной хирургии у пациентов с выполненной (интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде) и без ЛКС. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ: в течение 2-х лет в отделении диабетической ретинопатии ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» МЗ РФ наблюдались 64 пациента (46 с СД 1типа и 18 с СД 2 типа) с длительностью забо- левания от 12 до 24 лет, которым выполнялось ВРХВ по поводу различных осложнений ПДР – гемофтальма, тракционной отслойки сетчатки, витреоретинального тракционного синдрома, эпиретинальных мембран. Все пациенты были на инсулинотерапи. Всем проводился стандартный офтальмологический осмотр, фото- регистрация глазного дна, ОКТ макулярной зоны и ультразвуковое В-сканирование. Все пациенты были под наблюдением эндокринолога, тяжесть и компенсацию СД оценивали по уровню гликированного гемоглобина (HbA1c). В зависимости от состояния сетчатки, за период исследования выполнялось одно, два или три ВРХВ, включавших в себя витреошвартэктомию, эндолазеркоагуляцию сетчатки, мембранопил- линг с последующей тампонадой полости стекловидного тела перфтордекалином, силиконовым маслом, газом SF6 или воздухом. Высокая и средняя степень риска сердечно-сосудистых осложнений была у всех 22 пациентов с СД 2 типа и у 14 пациентов с СД 1 типа. Это определило выбор анестезиологического посо- бия – 8 пациентов были оперированы под эндотрахеальным наркозом и 56 – под внутривенной седацией и местной анестезией, что ограничивало возможность выполнения дополнительного объема ЛКС в ходе операции. По МКОЗ до ВРХВ все пациенты были разделены на 3 группы. Первую группу составили 32 пациента с наиболее тяжелыми поражениями (МКОЗ - от светоощущения с неправильной светопроекцией до 0,1). У этих пациентов панретинальная ЛКС до ВРХВ не проводилась или была выполнена не в полном объеме. Группу II составили 28 пациентов (СД1 - 15 и СД2 - 13 человек). На глазу, где планировалась ВРХВ, МКОЗ до операции составила от светоощущения с правильной светопроекцией до 0,1, тогда как на парном глазу, где ПРЛК была выполнена в полном объеме, МКОЗ составляла 0,6-1,0. В третью группу вошли всего 4 паци- ента с высокими зрительными функциями на обоих глазах (МКОЗ - от 0,4 до 1,0). Панретинальная ЛКС у них была выполнена в полном объеме, однако на одном из глаз неоваскуляризация отмечалась или на ДЗН или по задней гиалоидной мембране стекловидного тела. СД1 был у 1 пациента, СД2 – у трех. РЕЗУЛЬТАТЫ: у пациентов I группы МКОЗ после ВРХВ была самой низкой и у 30 пациентов составила от 0,01 до 0,1. У 4 пациентов развилась неоваскулярная глаукома, что привело к полной потере зрения. У двух пациентов со свежим гемофтальмом МКОЗ после ВРХВ составила 0,4-0,5. Во II группе МКОЗ составила от 0,05 до 0,2. Всем этим пациентам выполнялась дополнительная ЛКС как в ходе операции, так и после нее (8 пациентов). У 4 пациентов в сроки 3-6 месяцев были повторные гемофтальмы, что свидетельствовало о продолжении неоваскулярного процесса на авитреальном глазу и, в конечном итоге, потребовало до- полнительного ВРХВ. На парных глазах, (с полным объемом панретинальной ЛКС прогрессирования ПДР не было. В III группе МКОЗ после ВРХВ была самой высокой (от 0,6 до 1,0), они не нуждались в дополни- тельной ЛК как интраоперационно, так и после хирургического вмешательства.ВЫВОДЫ: 1. Пациенты, перенесшие ВРХВ нуждаются в наблюдении не только витреоретинального, но и лазерного хирурга. 2. Своевременное выполнение (при необходимости) дополнительной ЛКС обеспечивает стабилизацию пролиферативного процесса и позволяет достичь более высокой послеоперационной МКОЗ.