Histiocytose langerhansienne extra pulmonaire de l’adulte associée à une leucémie myélomonocytaire chronique : étude descriptive et comparative

Abstract

Introduction

L’histiocytose langerhansienne (HL) est une affection rare, caractérisée par une prolifération clonale de cellules dendritiques de type langerhans, infiltrant un ou plusieurs tissus sous l’effet d’évènements oncogéniques impliquant la voie RAF MEK-ERK. La présentation de cette maladie avant tout pédiatrique est très polymorphe. L’HL de l’adulte (HLa) est rare et moins bien étudiée comparée à d’autres histiocytoses (type Erdheim chester) avec certaines spécificités (rareté des formes agressives, particularité de la forme strictement pulmonaire). L’association entre HLa et leucémie myélomonocyatire chronique (LMMC) est signalée de longue date mais très peu décrite dans la littérature. Notre objectif est de décrire les caractéristiques cliniques des patients présentant cette association en les comparant à une population contrôle d’HL sans LMMC.

Patients et méthodes

Étude rétrospective monocentrique, incluant les patients présentant un diagnostic d’HL confirmé en anatomopathologie ou avec une présentation clinicoradiologique caractéristique de 2000 à 2022 et pris en charge en médecine interne et/ou dermatologie. Exclusion des cas pédiatriques (< 15 ans) et formes pulmonaires exclusives. Les observations publiées ont été compilées après revue systématique de la littérature via Pubmed.

Résultats

Dans notre cohorte de 42 patients HLa extra-pulmonaire, 4 avaient une LMMC. Parmi les 4 patients HL-LMMC, 3 avaient une présentation multisystémique : cutanée/digestive, cutanéomuqueuse/pulmonaire, cutanée/hypophysaire et 1 une forme mono-systémique (cutanée). L’âge médian au diagnostic d’HL était de 72,5 ans. Le diagnostic de LMMC était antérieur à l’HL dans 1 cas, synchrone pour 1 et contemporain d’une rechute d’HL dans 2 cas. On dénombrait 2 LMMC 0, une LMMC 1 et une LMMC 2 secondaire à un syndrome myélodysplasique. Aucun patient n’a reçu de traitement spécifique de l’HL. Une patiente a été traitée par Azacitidine permettant une rémission de la LMMC ainsi que de l’HL. Trois patients sont décédés, dont 1 d’une atteinte pulmonaire histiocytaire non traitée bien qu’agressive. Douze observations ont été identifiées dans la littérature. Deux ont du être exclues (1 forme pulmonaire pure et une trop peu détaillée). Nous avons ainsi pu comparer le phénotype clinique de 14 patients qui présentaient une HLa-LMMC à celui de 38 patients contrôlés suivis dans notre centre pour une HL extra-pulmonaire. Comparé aux HLa classiques, les HLa-LMMC étaient significativement plus âgées (72,25 vs 37,6,5 ans, p < 0,001). Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes sur la proportion d’atteinte mono systémique (57,14 vs 44,74 %, p = 0,5464). L’HLa-LMMC se caractérisait par une présentation cutanéomuqueuse (100 vs 18,4 % ; p < 0,0001), et l’absence d’atteinte osseuse (0 vs 89,4 % ; p < 0,001). Une atteinte digestive était retenue chez 5 patients HLa-LMMC (35,7 %) contre 3 (7,9 %) dans le groupe HLa (p = 0,025). L’atteinte pulmonaire était présente chez 14 % des HLa LMMC, contre 39 % des HLa isolées (p = 0,1). Les atteintes hypophysaires étaient rares dans les 2 groupes (1/14 ;7,1 %, vs 5/38 ; 13 %, p = 0,999). Le diagnostic de LMMC était synchrone dans 7 cas (50 %). Les données moléculaires sur l’HL sont rares (moitié des cas publiés avant 2010). 4 mutations BRAF V600E ont été identifiées parmi les patients HL-LMMC. Nous avons réalisé un séquençage NGS des cellules mononucléés sanguines chez 2/4 patients, démontrant une mutation TET2 chez l’un et de nombreuses mutations chez l’autre (KRAS, TET2, ZRSR2, SH2B3, CBL). Onze patients HL-LMMC (78 %) sont décédés, six (54,5 %) liés à l’HL-LMMC (4 de LMMC et 2 d’une forme agressive d’HL). Un âge médian au décès de 72 ans (IQR : 69–79,5) et un délai médian de 2 ans entre le diagnostic d’HL et le décès (IQR :1–4,25).

Discussion

L’association HLa-LMMC est signalée de longue date mais n’avait à notre connaissance fait l’objet d’aucun travail descriptif ni comparatif. Comme attendu cette association s’observe chez des patients âgés. Le phénotype clinique est très différent de celui des HL usuels et se caractérise par la prédominance des atteintes cutanéomuqueuses et/ou digestives. Le pronostic semble péjoratif, vraisemblablement de part l’hémopathie, l’âge des patients mais dans certains cas par une atteinte histiocytaire agressive. Il serait intéressant d’étudier l’impact pronostic de l’HLa chez les patients présentant une LMMC isolée.

Conclusion

L’apparition d’une HL chez un sujet d’âge mûr doit faire rechercher une LMMC, au diagnostic et dans le suivi, tout particulièrement en cas de localisation cutanée. L’hémogramme doit entre regardé attentivement, la monocytose des LMMC débutantes passant souvent inaperçue. Nos résultats mériteraient d’être consolidés par le recueil d’observations supplémentaires bien caractérisées sur le plan clinique et moléculaire.