Traitement des nocardioses : plus de questions que de réponses ?

Abstract

Les infections à Nocardia sont graves. Les présentations cliniques et radiologiques étant multiples et non spécifiques, c’est souvent un terrain prédisposant qui fait suspecter le diagnostic. La confirmation diagnostique est microbiologique et repose sur des techniques de culture et de biologie moléculaire. La sensibilité des souches de Nocardia aux antibiotiques est corrélée à l’espèce responsable de l’infection et son évaluation impose une expertise. Le diagnostic d’espèce, nécessitant formellement le recours à des méthodes moléculaires, est un élément fondamental pour guider la thérapeutique. Une association d’antibiotiques comprenant au moins le cotrimoxazole est proposée en probabiliste en cas de forme grave, disséminée ou chez un patient immunodéprimé. L’amikacine, l’imipénem, le linézolide, la ceftriaxone et le cefotaxime sont les autres antibiotiques pouvant être prescrits en probabiliste. Les résultats microbiologiques (antibiogramme, identification d’espèce) et l’évaluation du terrain permettront de décider du traitement d’entretien (intraveineux ou oral, monothérapie ou association d’antibiotiques) adapté. Le traitement d’entretien est prolongé, de 6 à 12 mois, selon la localisation de l’infection, pour éviter les rechutes dans les formes invasives. Une prophylaxie secondaire peut être proposée, en cas de persistance d’un facteur favorisant. Il n’y a pas d’études comparatives ni prospectives sur lesquelles s’appuyer pour la prise en charge optimale de ces patients. De nouveaux schémas thérapeutiques restent à valider afin d’améliorer le pronostic des nocardioses.

Nocardiosis is a severe disease. As clinical and radiological features are diverse and not specific, it is usually an underlying condition that leads to the diagnosis, through microbiological cultures and specific molecular tools. Antibiotic susceptibility patterns vary among Nocardia species and its assessment requires an expertise. Species identification requires the use of molecular tools and is associated with antibiotic susceptibility patterns. Multiple-drug regimens including cotrimoxazole are proposed as empirical treatment for severe or disseminated infections, or for immunocompromised patients. Amikacin, imipenem, linezolid, ceftriaxone and cefotaxime can also be prescribed before obtaining antibiotic susceptibility testings. Microbiological results (susceptibility, species identification) and underlying condition assessment are mandatory to select the modality of the maintenance treatment (intravenous or oral, monotherapy or combination of antibiotics). According to the infection site, therapy is prolonged for 6 to 12 months to prevent relapse of invasive disease. Secondary prophylaxis can be prescribed in case of persistent underlying immunosuppression. Due to the lack of comparative or prospective studies, new therapeutic strategies still need to be studied in order to improve the prognosis of nocardiosis.