Gestione ottimale della terapia diuretica nello scompenso cardiaco, dalla fase acuta al lungo termine

La terapia diuretica rappresenta un presidio insostituibile nel trattamento dello scompenso cardiaco con segni di ritenzione idrica e congestione. Le linee guida scientifiche sull’argomento classificano questo trattamento come indicazione di Classe I. La raccomandazione è trasversale, perché a differenza degli altri farmaci indicati nella cura dello scompenso, i diuretici sono indicati nella presentazione acuta e nella forma cronica, nello scompenso a frazione di eiezione ridotta, leggermente ridotta o preservata. La Classe di evidenza scientifica di tipo C e l’assenza di indicazioni per la riduzione della mortalità a lungo termine sono conseguenza della netta discrepanza tra il giustificato uso estensivo dei diuretici e la quasi totale assenza di studi prospettici controllati su larga scala che ne documentino l’efficienza clinica. I diuretici dell’ansa, ed in particolare la furosemide, sono utilizzati per risolvere quadri di scompenso cardiaco con sovraccarico idrico e congestione polmonare o periferica. La loro azione si esplica a livello del tubulo renale con un meccanismo di escrezione di sodio ed acqua ed il conseguente effetto decongestionante. Anche le dosi e le modalità di somministrazione dei diuretici sono derivati dalla pratica clinica piuttosto che da studi specifici. In condizioni di scompenso cardiaco con congestione è necessario utilizzare dosi relativamente elevate per raggiungere la soglia diuretica e mantenere la natriuresi di una entità e per tempi adeguati. Dosi elevate sono tuttavia spesso controproducenti perché gravate da effetti collaterali potenzialmente severi, consistenti prevalentemente in alterazioni elettrolitiche e ipotensione arteriosa, e da fenomeni di diuretico-resistenza. Studi di confronto non hanno documentato differenze significative in termini prognostici tra uso di dosi elevate o standard di diuretici, o tra la somministrazione orale od endovena. Dopo la dimissione ospedaliera od in un contesto cronico, la dose di diuretico deve essere adattata alla eventuale persistenza di congestione, verificabile periodicamente con semplici parametri clinici e di laboratorio. Generalmente, la minor dose di diuretico necessario dovrebbe essere prescritta al paziente, fino alla sospensione, nei casi rari di stabile euvolemia. La somministrazione di dosi elevate e ravvicinate, può essere correlata alla diuretico-resistenza, un fenomeno prognosticamente sfavorevole e di origine eterogenea, a cui possono contribuire diversi fattori che includono condizioni emodinamiche, aspetti farmacocinetici e farmacodinamici, attivazione neuro-ormonale e rimodellamento del nefrone. Un aumento delle dosi o l’associazione con altre classi di diuretici, come i diuretici tiazidici, con effetto sequenziale, sono approcci che possono contribuire a risolvere la diuretico-resistenza. In casi di scarsa natriuresi e sovraccarico idrico persistente, è possibile considerare la somministrazione periodica di diuretico endovena in regime ambulatoriale o di breve ricovero, fino a valutare la terapia di sostituzione con ultrafiltrazione, nel paziente acuto ospedalizzato.