Cardiomyopathies et antipaludéens de synthèse

Introduction

Les antipaludéens de synthèse (APS) sont largement utilisés dans le traitement des connectivites. L’exposition chronique aux APS peut engendrer une cardiomyopathie, diagnostic mal connu des cliniciens et possiblement sous-estimé.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude nationale, multicentrique et rétrospective via un appel à observations national par la SNFMI, le groupe myocardite et les pathologistes cardiaques. Les critères d’inclusion étaient la prise de chloroquine (CQ) ou d’hydroxychloroquine (HCQ), la survenue d’une atteinte cardiaque après le début du traitement par APS, et l’absence d’étiologie alternative retrouvée expliquant la cardiopathie, entre le 01/05/2000 et le 01/02/2024. Les critères d’exclusion étaient l’allongement du QT isolé et la prise du traitement moins de 6 mois. Les données ont été recueillies de manière rétrospective via un questionnaire standardisé anonymisé. Nous avons identifié les cas probables (amélioration de la cardiopathie après arrêt de l’APS sans autre explication), les cas histologiquement confirmés (histologie en faveur d’une toxicité des APS), et classé les autres patients comme cas possibles. Nous avons également interrogé la base nationale de pharmacovigilance pour les cas déclarés de toxicité cardiaque secondaire aux APS.

Résultats

Via l’appel à observations, nous avons identifié 18 patients, dont 3 ont été exclus (traitement cardiotoxique antérieur, n = 2, diagnostic de maladie de Fabry, n = 1). Les 15 patients inclus (80 % de femmes) avaient un âge médian de 59 ans au diagnostic de la cardiopathie (IQR 49,5–61,5). Il s’agissait de cas histologiquement confirmés (n = 5), probables (n = 5) et possibles (n = 5). Les patients recevaient de l’HCQ (n = 10), de la CQ (n = 1), ou les 2 successivement (n = 4), majoritairement pour un lupus systémique (53 %) ou cutané (26 %). La durée médiane d’exposition aux APS était de 16,5 ans (extrêmes 1 an–39 ans) avec une dose cumulée médiane de 1980 g (150 g–5616 g). L’atteinte cardiaque se manifestait par une décompensation cardiaque gauche (66 %), des troubles de conduction (46 %, dont 26 % de BAV3 et 20 % de blocs de branche gauche) et/ou de la repolarisation (40 %). L’échocardiographie retrouvait une cardiomyopathie dilatée (CMD) chez 6 patients (40 %), une cardiomyopathie hypertrophique (CMH) chez 5 patients (33 %), une dysfonction VG chez 2 patients (13 %) ; elle était normale chez 3 patients (20 %). Une IRM cardiaque, réalisée chez 10 patients, retrouvait une dysfonction ventriculaire gauche (n = 5), une hypertrophie ventriculaire gauche (n = 3) ou biventriculaire (n = 1). Une biopsie endomyocardique, réalisée chez 6 patients (40 %), objectivait une vacuolisation des myocytes (n = 5) ou était normale (n = 1) ; 3 biopsies, étudiées en microscopie électronique, visualisaient des figures myéliniques et de corps curvilinéaires sur 2 d’entre elles. Une autre toxicité des APS était retrouvée chez 4 patients (myopathie n = 2, rétinopathie n = 1 et neuropathie n = 1). Le suivi était en médiane de 2,5 ans (IQR 1–3,75) après le diagnostic de cardiopathie. L’APS était arrêté chez tous les patients en médiane 1 mois après le diagnostic de cardiopathie (IQR 0–1). Au cours du suivi, 8 patients (53 %) se sont améliorés sur le plan clinique et/ou échocardiographique, avec un délai médian de 5 mois. Parmi les 7 autres patients, 1 est décédé (mort subite), 2 ont eu une transplantation cardiaque (2 et 10 ans après le diagnostic de l’atteinte cardiaque), 3 ont bénéficié d’un pacemaker et 1 d’un défibrillateur implantable (avant transplantation), et aucune amélioration n’a été observée chez 1 patient. La base nationale de pharmacovigilance a permis d’identifier 56 patients entre le 01/11/1987 et le 01/12/2023. Nous avons exclu 32 patients (prise d’un autre traitement cardiotoxique, n = 4, prise d’APS moins de 6 mois, n = 3, autre cause à l’origine de l’atteinte cardiaque, n = 7, patients déjà inclus, n = 5, allongement du QT isolé, n = 1, et dossiers avec informations manquantes, n = 12). Les 24 cas restants ont été classés en cas confirmés (n = 1), cas probables (n = 8), et cas possibles (n = 15)

Conclusion

Les cardiomyopathies liées aux APS semblent donc rares, mais leur diagnostic précoce par le spécialiste est important afin de permettre une récupération à l’arrêt. La présentation est hétérogène, principalement sous forme de cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée avec des troubles de la conduction comme dans les cas rapportés dans la littérature [1], [2]. L’élimination des diagnostics alternatifs comme une poussée de lupus ou une maladie de Fabry est parfois difficile. La réalisation d’une biopsie endomyocardique permet d’appuyer le diagnostic. Un des mécanismes impliqué dans leur survenue semble être une anomalie d’activité des enzymes lysosomales dans les cardiomyocytes [3].