Thrombopénie cliniquement significative associée au syndrome des antiphospholipides : description d’une cohorte rétrospective de 24 cas

Introduction

Les critères diagnostiques du syndrome des antiphospholipides (SAPL) se sont récemment vu enrichir de l’existence d’une thrombopénie, qui existe dans 20 à 50 % des cas [1], [2]. Rarement sévères, l’incidence et les caractéristiques des thrombopénies cliniquement significatives (TCS) ne sont pas connues. Il n’y a pas de consensus sur son traitement qui suit généralement, par défaut, celui du purpura thrombopénique immunologique [3].

Patients et méthodes

Étude rétrospective dans 3 services de médecine interne de CHU Lyonnais, incluant des adultes répondant aux critères diagnostics ACR 2023 du SAPL et présentant une TCS (plaquettes < 30 G/L ou hémorragies), pris en charge entre 1990 et 2023. Les thrombopénies d’autres causes étaient exclues. La sévérité des événements hémorragiques était évaluée par les scores OMS et de Khellaf et al. Trois groupes étaient identifiés a priori : les sujets présentant ≥ 1 évènement hémorragique majeur (OMS > 2 ou Khellaf > 8) [EHM], ceux ayant présenté une thrombose artérielle [SAPLa] et ceux atteints d’une connectivite [CTD]. La réponse aux traitements de la TCS était définie selon le consensus international. Les traitements de fond comprenaient les immunosuppresseurs (IS), le rituximab (RTX), la splénectomie, et les agonistes du récepteur de la thrombopoïétine (aRTPO). Les événements de morbi-mortalité étaient analysés. Les variables qualitatives et quantitatives étaient comparées selon le test de Fisher et le test de Mann-Whitney respectivement, avec un seuil de significativité fixé à 0,05. Les médianes sont suivies d’un espace interquartile.

Résultats

Vingt-quatre patients (20 femmes) avec un suivi médian de 114 mois [63–192] étaient inclus. Le diagnostic de thrombopénie précédait (46 %), était concomitant (12 %), ou succédait (42 %) le diagnostic du SAPL. Au diagnostic de SAPL, 10 étaient veineux, 9 artériels, 5 obstétricaux et 50 % avaient une triple positivité APL. Treize patients avaient une connectivite. Au cours du suivi, 41 thromboses et 52 hémorragies ont été répertoriées. Les thromboses étaient associées à une thrombopénie dans 16/20 cas, avec seulement 4 cas de syndromes catastrophiques des APL. Quatorze hémorragies étaient classées EHM, 11 survenaient sous anticoagulants (AC) et 2 sous AC et anti-agrégeant plaquettaire (AAP). Au total 18 hémorragies sont survenues sous AC, 12 sous AAP dont 3 sous bithérapie. Quinze connectivites ont été diagnostiquées (12 lupus systémique, 2 connectivites mixtes, 1 syndrome de Gougerot Sjögren), 6 cancers et 4 endocardites de Libman Sacks. Huit patients ont présenté une infection sévère (antibiothérapie IV et/ou hospitalisation). Les groupes EHM, SAPLa et CTD comprenaient 11, 12 et 15 patients respectivement. Le groupe CTD avait un profil comparable au reste de la cohorte. Le groupe EHM présentait plus de thrombose (p < 0,01), de recours aux transfusions plaquettaires (p = 0,02) et soins intensifs (p = 0,07). Le groupe SAPLa présentait plus de thrombose (p < 0,01), de recours aux transfusions (p = 0,03) et soins intensifs (p < 0,01). Il y avait plus de tabagisme dans ces groupes (p = 0,03 et 0,09 respectivement). Trois patients sont décédés, en lien avec les pathologies, tous issus des groupes EHM et SAPLa (p = 0,08 et 0,21 respectivement). Les patients recevaient en médiane 3 lignes [2,7–4] de traitement (TCS). Les immunoglobulines (IgIV) et aRTPO ont été utilisés chez 17 et 4 patients, se compliquant de 3 et 2 thromboses respectivement. Les IgIV étaient utilisées en l’absence d’EHM dans 10 cas et hors hémorragie dans 7 cas. Cinq patients n’ont pas reçu de traitement de fond et 4 uniquement de l’hydroxychloroquine. Les aRTPO étaient efficaces dans 2 cas/3 mais rapidement arrêtés. Quatorze traitements par rituximab ont été réalisés chez 11 patients, avec 13 (93 %) réponses (survie sans rechute à 19 [12–83] mois). Six recevaient un IS (azathioprine ou mycophénolate mofétil) avec un taux de réponse à 60 % (survie sans rechute 20 [14–25] mois). Les deux patients splenectomisés ont bien répondu, et ont rechuté après 174 [159–190] mois. Le taux de réponse n’était pas différent entre les 3 groupes. Les aRTPO étaient davantage prescrits dans le groupe EHM, tandis que les patients du groupe SAPLa ont davantage reçu d’IS.

Conclusion

L’existence d’une TCS associée à un SAPL est grevée d’une importante morbi-mortalité. Il existe une surreprésentation des connectivites et des cancers. Le rituximab semble être associé à la meilleure balance bénéfice/risque. Considérant le risque thrombotique, les aRTPO doivent relever de l’exception et l’utilisation des IgIV doit être raisonnée.