Lupus associés aux syndromes myélodysplasique et leucémie myélomonocytaire chronique : « pseudo-lupus » plutôt que vrais lupus

Introduction

Des manifestations inflammatoires immuno-médiées sont présentes chez 10 à 20 % des syndromes myélodysplasiques (SMD) ou leucémie myélomonocytaire chronique (LMMC), souvent atypiques, avec notamment quelques cas de lupus. L’objectif de ce travail était de décrire les caractéristiques cliniques, immunologiques, et les traitements de lupus associés aux SMD/LMMC (LE-SMD).

Patients et méthodes

Étude multicentrique rétrospective incluant des patients avec un lupus systémique (SLE) selon les critères SCLICC, ou lupus cutané (CLE), et de SMD/LMMC selon les critères OMS 2016, diagnostiqués à moins de dix ans d’écart. Une relecture centralisée des biopsies cutanées a été réalisée, ainsi qu’une puis analyse cas-témoins 2 : 1 avec des patients atteints de lupus idiopathiques non appariés. Les patients avec VEXAS (avec mutation UBA1), lupus induit ou SMD secondaire a des prises de traitements myélotoxiques ont été exclus. La réponse aux traitements concernant le lupus a été définie comme rémission complètes (RC) quand correction des signes d’activité clinique et biologique lupiques.

Résultats

Vingt patients ont été inclus, 17 SLE et 3 CLE, avec un ratio homme femme de 1/1, et un âge médian au diagnostic de lupus de 65 ans [32–85]. Les atteintes d’organes les plus fréquentes étaient cutanées (13/20), articulaires (8/20), et séreuses (7/20). Les anticorps anti-ADN natif étaient positifs chez 7/20 patients (Farr médian à 58 [7–214), et 8/20 patients présentaient une consommation du complément. Le SLEDAI médian au diagnostic était de 9 [5–14].

Sur le plan hématologique, il s’agissait de SMD chez 12/20 patients (5 avec dysplasie unilignée, 2 avec dysplasie multilignée, 4 avec excès de blastes (EB1), 1 avec délétion 5q) et de LMMC chez 8/20 patients, avec une grande majorité (90 %) de SMD/LMMC de faible risque évolutif (R-IPPS ≤ 3,5). L’analyse par NGS myéloïde à partir du sang ou de la moelle a identifié des mutations somatiques chez 14/15 (93 %) des patients, majoritairement dans les gènes TET2 (8/15), KRAS, (6/15), ASXL 1 (4/15), et CBL (3/15).

Les relectures centralisées de 17 biopsies cutanées de 8 patients retrouvaient a posteriori de la dermatose neutrophilique avec présence de cellules myéloïdes immatures pour 6 patients, avec notamment pour un patient la mise en évidence de mutations somatiques identiques entre la peau et le sang.

Concernant les traitements reçus, 19 patients ont reçu de l’hydroxychloroquine avec aucune RC, 12 patients ont reçu une corticothérapie systémique (dose médiane 1 mg/kg [1–1]) avec 7/12 RC. Pour le SMD, 5 patients ont reçu de l’azacitidine avec les résultats suivants : deux patients avec excès de blastes ont corrigé leur excès de blaste, sans correction du caryotype, deux patients sont décédés dont un après acutisation, le dernier a démarré le traitement récemment. Trois patients ont présenté une RC lupique sous azacitidine.

En analyse univariée par rapport à 40 SLE idiopathiques, les LE-SMD avaient statistiquement moins de femmes (50 vs 93 % ; p < 0,01), un âge médian de diagnostic moins élevé (22,5 [11–55] vs 65 [32 – 85], p < 0,001), plus d’atteinte rénale et articulaire (70 vs 5 % p < 0,001 et 38 vs 8 % p < 0,001 respectivement) chez les patients LSMD. Les patients avec SLE idiopathiques présentaient une positivité des anti-ADN (78 vs 35 % p = 0,001), et une consommation du C4 plus fréquente (78 vs 40 % p = 0,008) que les LE-SMD.

Discussion

Cette étude souligne une différence certaine entre les lupus idiopathique et les SMD avec manifestations immunitaires « pseudo-lupus » répondant aux critères de lupus. Les relectures anatomopathologiques des biopsies cutanées de manifestations cutanées initialement classées lupiques suggèrent que ces manifestations peuvent être des SMD cutis.

Conclusion

Il faut savoir rechercher un SMD face à un patient âgé avec manifestations remplissant les critères de classification de lupus et des cytopénies.