Der Schmerz最新文献

Hintergrund, Ziel der Arbeit

Chronische Schmerzen erfordern abgestufte Versorgungskonzepte. Ziel dieser Untersuchung ist die regionale Darstellung bzgl. der Erreichbarkeit von speziellen schmerzmedizinischen Versorgungsangeboten aus Patientenperspektive in Deutschland.

Material und Methoden

Für 1000 aus deutschen Postleitzahlen-Ort-Kombinationen randomisiert generierte Modellpatienten wurden mit einem Routenplaner die Fahrzeit mit Auto (IV) und verfügbare Verbindungen im öffentlichen Personenverkehr (ÖPV) zum nächstgelegenen speziellen schmerzmedizinischen ambulanten und (teil-)stationären Versorgungsangebot erhoben.

Ergebnisse

Ambulante Einrichtungen waren je nach Anteil schmerztherapeutischer Versorgung und Vernetzungsstruktur meistens realistisch erreichbar. Universitäre Schmerzambulanzen lagen im IV zu 70 % (80 % ÖPV) in kritischer, zu 49 % (68 % ÖPV) in unrealistischer Erreichbarkeit. Teilstationäre Angebote zur interdisziplinären multimodalen Schmerztherapie (IMST) lagen von 68 % der analysierten Wohnorte im IV (83 % ÖPV) in kritischer und von 49 % (75 % ÖPV) in nicht realistischer Fahrzeitentfernung bei engerer Anbindung bzw. häufigerer Anreise. Stationäre IMST waren häufiger realistisch erreichbar (IV 39 % kritisch, 14 % nicht realistisch, ÖPV 61 % kritisch, 48 % nicht realistisch).

Diskussion

Die Ergebnisse zeigen, dass bundesweit relevante Unterschiede je nach Wohnort in der Erreichbarkeit von Einrichtungen zur speziellen Schmerzbehandlung bestehen. Mit Blick auf die Behandlung eines chronischen Krankheitsbilds mit langfristiger therapeutischer Zielsetzung und mit der Notwendigkeit abgestufter Versorgung offenbaren die Ergebnisse aus Patientenperspektive eine teils kritische Versorgung.

Palliative Sedierung zielt auf die Linderung von refraktärem Leid bei Patienten mit lebenslimitierender Erkrankung ab. Das Rahmenwerk zur palliativen Sedierung der Europäischen Gesellschaft für Palliativmedizin (European Association for Palliative Care [EAPC]) von 2009 wurde vor Kurzem aktualisiert. In Deutschland wurden von der SedPall-Forschungsgruppe ebenfalls Empfehlungen formuliert. Der vorliegende Beitrag beschreibt die soziale und ethische Komplexität der Entscheidungsfindung und fasst die Empfehlungen zusammen. Die Autonomie des Patienten wird hervorgehoben. Die Bestimmung der Refraktärität des Leids soll gemeinsam von Arzt und Patient vorgenommen werden. Die Sedierung soll proportional erfolgen, das heißt, ihre Form und Dauer werden an die individuelle Situation des Patienten angepasst. Die Entscheidungen zur palliativen Sedierung und zur Hydratation sollen getrennt erfolgen. Midazolam gilt als Medikament der ersten Wahl. Besondere Aufmerksamkeit ist den Angehörigen und dem Behandlungsteam zu widmen.

Die Trigeminusneuralgie ist durch heftige, blitzartige Schmerzattacken gekennzeichnet, die für die Diagnose obligatorisch sind. Typischerweise treten die Schmerzen einseitig auf, oft werden sie durch einfache Berührungen des Gesichts, Kauen oder Sprechen ausgelöst. Dies kann bei akuten Exazerbationen auch die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme behindern, sodass es zu einem lebensbedrohlichen Krankheitsbild kommen kann. Es wird zwischen der klassischen, der sekundären und der idiopathischen Trigeminusneuralgie unterschieden. Für die Diagnose der Trigeminusneuralgie ist die Anamnese entscheidend, für die Einteilung sind es bildgebende Verfahren. Die einzigen in Deutschland zugelassenen Wirkstoffe zur Behandlung der Trigeminusneuralgie sind Carbamazepin und Phenytoin, weshalb häufig bei fehlendem oder unzureichendem Wirkeffekt bzw. bei inakzeptablen Nebenwirkungen Off-label-Medikamente eingesetzt werden müssen. Eine Zusammenarbeit von Forschung und klinischer Praxis zur Verbesserung der Versorgung betroffener Patienten ist daher essenziell.

Eine Polyneuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, bei der es in der Regel zu distal betonten, oft symmetrischen sensiblen und motorischen Reiz- und Ausfallserscheinungen kommt. Oft sind diese stark schmerzhaft. Man kann hereditäre und erworbene Ursachen unterscheiden, unter den erworbenen sollte man entzündliche und infektiöse Ursachen weiter abgrenzen. Eine sorgfältige diagnostische Abklärung ist essenziell. Oft können bereits klinische Hinweise und Verteilungsmuster der Symptome Hinweise auf die zugrunde liegende Ätiologie geben. Die vorliegende Übersichtsarbeit legt diese Abklärung dar, zu der neben Anamnese und klinischer Untersuchung in jedem Fall auch eine gründliche Labordiagnostik, elektrophysiologische Untersuchung und Liquordiagnostik gehören. In Einzelfällen können weitere diagnostische Schritte notwendig sein, um die korrekte Diagnose stellen zu können.

In dieser gemeinsamen Leitlinie der im Titel genannten Fachgesellschaften und Arbeitsgruppen wurden evidenzbasierte Empfehlungen für den Einsatz von Screening-Fragebögen und diagnostischen Tests bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen entwickelt. Die systematische Literatursuche und Metaanalyse erbrachte folgende Ergebnisse: Von den Screening-Fragebögen erhielten Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4), I‑DN4 (Patientenversion DN4) und das Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS) eine starke Empfehlung, und S‑LANSS (Patientenversion LANSS) und painDETECT schwache Empfehlungen für ihre Verwendung im Diagnosepfad für Patienten mit möglichem neuropathischem Schmerz. Es resultierte eine starke Empfehlung für die Verwendung einer Hautbiopsie und eine schwache Empfehlung für die quantitative sensorische Testung und nozizeptiv evozierte Potenziale. Der Stellenwert der konfokalen kornealen Mikroskopie ist noch offen. Funktionelle Bildgebung und periphere Nervenblockaden sind hilfreich bei der Aufklärung der Pathophysiologie, die aktuelle Literatur unterstützt ihre Verwendung zur Diagnose von neuropathischen Schmerzen jedoch nicht. In ausgewählten Fällen kann eine genetische Untersuchung in spezialisierten Zentren in Betracht gezogen werden.

Hintergrund

Sekundärpräventive, ambulante Diagnostikangebote für Patient:innen mit Schmerzen und Risikofaktoren für eine Chronifizierung sind bisher nicht hinreichend etabliert. Im Projekt PAIN2020 (Innovationsfonds, 01NVF17049) wurde erstmalig ein frühzeitig im Krankheitsverlauf ansetzendes, ambulantes interdisziplinäres multimodales Assessment (IMA) eingeführt.

Ziel

Zur Durchführung des IMA wurden Abläufe zur Teamzusammenarbeit und Entscheidungskriterien entwickelt, die durch ein Team aus medizinischen, physiotherapeutischen und psychologischen Therapeut:innen umgesetzt wurden. Diese Abläufe und Entscheidungskriterien sollen vor dem Hintergrund klinischer Erfahrung diskutiert und hinsichtlich ihrer Umsetzbarkeit (qualitativ) überprüft werden.

Methodik

Im September 2021 fand ein Workshop zum IMA in PAIN2020 statt, um die im Prozess bisher gewonnenen Erkenntnisse und Erfahrungen durch das Monitoring und die strukturierende Dokumentation in der Umsetzung mit Mitarbeitenden bzw. Teams der PAIN2020-Zentren zur Umsetzbarkeit eines strukturierten interdisziplinären multimodalen Assessments gemeinsam zu reflektieren. In drei Arbeitsphasen wurden berufsgruppenspezifische und -übergreifende Themen bearbeitet.

Ergebnisse

In den Entscheidungsprozessen der Berufsgruppen zeigen sich neben professionsspezifischen Schwerpunkten im Rahmen der Befunderhebung (somatische, funktionelle oder psychosoziale Kernkriterien) jeweils übergreifende Kernkriterien innerhalb der Professionen sowie ergänzend patientenbezogene Aspekte, die in den integrativen Teamprozess einbezogen werden. Hinsichtlich der Teamzusammenarbeit lassen sich aus der Umsetzung der Teamsitzung und des Abschlussgesprächs fördernde bzw. hemmende Struktur- und Prozessparameter in der Umsetzung identifizieren, die auch durch interaktionelle Faktoren begleitet werden.

Diskussion

Für die Umsetzung des IMA ergaben sich (1) Anpassungen für das IMA, das derzeit als A‑IMA im Selektivvertrag mit der BARMER umgesetzt wird, und (2) neue Dimensionen bzw. Aufgabenfelder und Ideen für evidenzbasierte Konzepte zur inhaltlichen Ausgestaltung integrativer Diagnostik sowie für die Rückmeldung der Ergebnisse an die Patient:innen, die zukünftig diskutiert werden sollten.

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Die interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST) gehört zu den etablierten Verfahren in der Behandlung chronischer Schmerzen. Im praktischen Alltag werden sogenannte Boostereinheiten von vielen behandelnden Einrichtungen als integraler Bestandteil der stationären bzw. teilstationären IMST angesehen. Allerdings liegen bisher keine konsentierten Empfehlungen und Evidenznachweise für Boosterkonzepte vor. Der vorliegende Beitrag zeigt anhand der Ergebnisse einer Diskussionsveranstaltung („Thementisch“) im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses 2022 den Status quo in der Versorgung auf. Es ließ sich nachweisen, dass aktuell angewendete Boosterangebote in Bezug auf Zeitintervalle, Intensitäten, Therapieinhalte und Patientenauswahl stark variieren und ein Bedarf an Struktur- und Prozessparametern zur Umsetzung von sektorenübergreifenden Boosterbehandlungen besteht. Als Fazit stellen wir dar, wie die Ausarbeitung dieser Parameter als Expertenkonsens unter Beteiligung interessierter Einrichtungen und Einbeziehung der Patientenperspektive geplant ist, und bieten Möglichkeiten zur Beteiligung an diesem Prozess an.

Hintergrund

Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie (IMST) wird meist im Gruppensetting durchgeführt, um den Erfahrungsaustausch zwischen Patienten anzuregen und so die Veränderung schmerzbezogener Einstellungen und Verhaltensweisen zu erleichtern. Wie aus der Psychotherapieforschung bekannt ist, haben die Mitpatienten einer Therapiegruppe einen relevanten Einfluss auf den Therapieerfolg der einzelnen Patienten.

Ziel der Arbeit

Wir untersuchten, inwieweit der Therapieerfolg in einer IMST-Gruppe von einzelnen Mitpatientencharakteristika wie dem mittleren Stadium kognitiv-verhaltensorientierter Schmerzbewältigung der Mitpatienten, der Differenz zum eigenen Schmerzbewältigungsstadium und dem Anteil an therapiewiederholenden Mitpatienten beeinflusst wird.

Methodik

In einer retrospektiv geplanten Untersuchung der psychometrischen Testungen aller Patienten in einer stationären IMST zwischen Januar 2013 und Februar 2020 wurde mittels binärer logistischer Regressionsanalysen der Einfluss der Mitpatientencharakteristika auf klinisch relevante Veränderungen hinsichtlich verschiedener Parameter zur Ausprägung der chronischen Schmerzerkrankung analysiert.

Ergebnisse

Untersucht wurden 540 Erstaufenthalte von 636 Behandlungsfällen. Pro Behandlungstag waren durchschnittlich 5 Mitpatienten, davon 15 % Therapiewiederholer, anwesend. Es zeigte sich, dass die Wahrscheinlichkeit, einen Erfolg in mindestens einem der untersuchten Parameter zu erreichen, zum einen vom Schmerzbewältigungsstadium der Mitpatienten (p < 0,001; OR = 2,885) und zum anderen vom Anteil an therapiewiederholenden Mitpatienten (p < 0,001; OR = 1,032) signifikant erhöht wird. Ein Einfluss auf den Therapieerfolg in einem spezifischen Parameter konnte nicht nachgewiesen werden.

Fazit

Trotz methodischer Limitationen legen unsere Ergebnisse nahe, in Patientengruppen einer IMST therapieerfahrene Patienten und solche in einem fortgeschrittenen Schmerzbewältigungsstadium mit Neulingen und Patienten, die noch am Anfang der Bewältigung der Schmerzerkrankung stehen, zu kombinieren.

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