Perioperative Medizin最新文献

Mit dem Ziel der raschen Rekonvaleszenz und der Senkung der postoperativen Morbidität bleibt die Ernährung auch in den neuen Konzepten ERAS und Fast Track ein essentieller Bestandteil des perioperativen Managements. Mit dem primären Ziel der Vermeidung einer künstlichen Ernährung ist die Erkennung und Beobachtung von mangelernährten Patienten mit metabolischem Risiko essentiell. Bei erwartungsgemäß ungenügender oraler Nahrungszufuhr sollte bei diesen Patienten frühzeitig mit der künstlichen Ernährung möglichst enteral begonnen werden, evt, in Kombination mit parenteraler Ernährung. Die vollständige vor allem längerfristige parenterale Ernährung bleibt nur noch wenigen Indikationen vorbehalten. Die Übersicht basiert auf den aktuellen Leitlinienempfehlungen für chirurgische Patienten der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V (DGEM) (www.dgem.de, www.awmf-online.de) und der Europäischen Gesellschaft für Klinische Ernährung und Stoffwechsel (ESPEN) (www.espen.org) von 2006 und 2009.

Aiming enhanced recovery and the reduction of postoperative morbidity ERAS and Fast Track concepts do not preclude the necessity of appropriate perioperative nutritional and metabolic care. Whenever possible, artficial nutritional support should be avoided. Therefore, the early detection and observation of patients with nutritional risk remains an essential part of perioperative management. In case inadequate oral intake has to be anticipated in risk patients, nutritional support should be started early via the enteral route, may be in combination with parenteral nutrition. Long term total parenteral nutrition will be limited to special indications. This review includes the recent guideline recommendations for surgical patients of the German Society for Nutritional Medicine (DGEM) (www.dgem.de; [email protected]) and the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) (www.espen.org) from 2006 and 2009.

Hintergrund

Chirurgische Eingriffe in der Nähe des Rückenmarks bergen das Risiko schwerer neurologischer Komplikationen. Daher ist ein schnelles Aufwachen des Patienten zur Überprüfung neurologischer Funktionen wünschenswert. Frühere Untersuchungen zeigen, dass sich die Aufwachzeiten von balancierter (BA) und Total-Intravenöser Anästhesie (TIVA) bei Patienten mit Wirbelsäulenoperationen signifikant unterscheiden. Allerdings wurde hierbei die Anästhesietiefe nicht bestimmt, so dass unterschiedliche Anästhesietiefen die Ergebnisse beeinflusst haben könnten. In dieser Studie wurde daher die Anästhesietiefe bei Patienten, die sich einer Bandscheibenoperation unterziehen mussten, in den drei Gruppen BA, TIVA und „target-controlled infusion“ TIVA (TCI) mittels BIS-Monitoring vergleichbar gehalten.

Material und Methoden

Nach Prämedikation mit Midazolam (0,1 mg/kg KG) und Clonidin (1-2 μg/kg KG) wurden 81 Patienten (Alter: 18-65 Jahre, ASA I-II) wie folgt randomisiert: Gruppe 1: BA (Sevofluran/Sufentanil); Gruppe 2: TIVA (Propofol/Remifentanil); Gruppe 3 TCI, plasmazielkontrolliert nach Modell Schnider (Propofol/Remifentanil). Mittels BIS-Monitoring (Zielwert ≈ 45) wurde eine vergleichbare Anästhesietiefe hergestellt. Nach Beendigung der chirurgischen Maßnahmen wurden die Zufuhr der Anästhetika beendet und die Extubationszeit gemessen. Die neurokognitive Erholung wurde mittels des modifizierten Mini-Mental-Status-Tests (MMST) 30 Minuten nach Ankunft im Aufwachraum objektiviert. Die individuelle Schmerzwahrnehmung wurde mittels VAS-Score gemessen und der Schmerzmittelbedarf (Piritramid) über 24 h postoperativ mittels i.v.-PCA ermittelt.

Die Ergebnisse wurden mit One-Way-ANOVA für die Extubationszeit, Mann-Whitney-U-Test für den MMST und students-t-test für Piritramidverbrauch, VAS und BIS während der Anästhesie untersucht; Signifikanzniveau war p<0,05.

Ergebnisse

Die Gruppen waren bezüglich demografischer Daten und intraoperativer BIS-Werte vergleichbar. Die postoperativen Daten bezüglich Extubationszeiten (BA: 7,3 ± 3,2, TIVA: 9,8 ± 4,6 und TCI: 8,8 ± 5,8 Minuten), neurokognitiver Erholung (28,1 ± 1,8 vs. 27,2 ± 2,9 vs. 27,7 ± 2,0), VAS (2,6 ± 1,8 vs. 3,0 ± 2,1 vs. 2,8 ± 2,2) und Piritramidverbrauch über 24 Stunden (34,5 ± 24,2 vs. 31,7 ± 23,9 vs. 37,2 ± 27,5 mg) zeigten keine signifikanten Unterschiede.

Schlussfolgerungen

Postoperative Aufwachzeiten sowie neurokognitive Erholung scheinen mehr von der Adjustierung stabiler Werte für die Anästhesietiefe durch das BIS-Monitoring als von einem spezifischen, kurz wirksamen Anästhetikum abhängig zu sein. Aus