Anales de Cirugía Vascular最新文献

Debido al número cada vez mayor de pacientes que requieren hemodiálisis crónica, inevitablemente hay una población creciente con compromiso de abordajes arteriovenosos en la extremidad superior por oclusión del flujo de drenaje venoso central (subclavia, tronco innominado y vena cava superior). En un esfuerzo por evitar la esternotomía, hemos tratado a estos pacientes con un bypass desde vena subclavia hasta aurícula derecha tunelizado por debajo del esternón. Los pacientes tratados de este modo presentaban una fístula arteriovenosa con hipertensión arterial venosa sintomática por obstrucción venosa central completa, una vena subclavia/axilar permeable a nivel de la unión costoclavicular y ninguna otra alternativa de construcción de acceso vascular en la extremidad superior. La técnica consistió en una claviculectomía para identificar la vena subclavia; a través de una “minipericardiotomía” en el tercer espacio intercostal, se expuso la orejuela derecha, y a través de un túnel retroesternal, se efectuó un bypass desde la vena subclavia hasta la orejuela auricular. Entre febrero de 2004 y marzo de 2007, 11 pacientes de 20-70 años de edad (media 46) se sometieron a dicho procedimiento en nuestro centro. Tres bypass se efectuaron con vena autóloga (dos femorales y una safena), mientras que ocho se realizaron con politetrafluoroetileno en un esfuerzo por preservar la vena femoral superficial ante una eventual necesidad de otros procedimientos de revascularización. Hubo un caso de mortalidad precoz debido a sepsis y la morbilidad precoz se limitó a un derrame pericárdico sintomático en un paciente. El seguimiento medio fue de 16 (límites 3-43) meses. El 67% y 33% de las fístulas arteriovenosas permanecían funcionantes a los 6 y 10 meses, respectivamente, y la fístula de un paciente seguía funcionando a los 21 meses. Desarrollaron estenosis u oclusión del bypass central cuatro pacientes (36%); uno requirió un nuevo bypass y tres, angioplastia. En dos pacientes (18%) se produjeron infecciones locales, siendo necesaria la resección del injerto venoso autólogo en uno. Aunque un número significativo de estos bypass fracasó, el abordaje en la extremidad superior se mantiene en un número razonable de pacientes (67% a los 6 meses) que no son candidatos a una corrección local o a la implantación de un stent y que, por lo tanto, no tendrían otras opciones de abordaje en la extremidad superior. Esta técnica ofrece una alternativa a la esternotomía y la reconstrucción de la vena húmero-cefálica, aunque, para evaluar la superioridad de un método sobre el otro, se requerirá una comparación directa.

El síndrome de robo asociado a diálisis (SRAD) es una complicación potencialmente devastadora. Recientemente se ha descrito la proximalización del flujo arterial aferente (PFA) como nueva técnica quirúrgica con buenos efectos en casos de SRAD. Dado que aún no existe mucha familiarización con esta técnica, nuestro objetivo con este estudio prospectivo fue establecer su indicación para un grupo especial de pacientes que desarrollaron un SRAD avanzado (necrosis de los dedos) tras crear un abordaje para hemodiálisis (AH) autólogo. Veintitrés pacientes (18 AH braquiales, 5 en la muñeca) con SRAD avanzado fueron sometidos a PFA. Para el injerto se utilizó material protésico de politetrafluoroetileno heparinizado (13 pacientes) o no heparinizado (10 pacientes). La función vascular se evaluó pre y postoperatoriamente mediante eco-Doppler. El éxito de la intervención se determinó mediante la restitución de la circulación en la extremidad y la preservación del AH. En 15 casos (65%) los síntomas de SRAD desaparecieron por completo y en 6 pacientes (26%) se logró la cicatrización adecuada de la herida con mejoría de los síntomas. Éstos persistieron en 2 pacientes (9%) que presentaban una pérdida tisular > 1 cm en las yemas de los dedos. En conjunto se produjo un aumento significativo en la velocidad del flujo de la arteria radial (de 35,65 ± 7,69 a 55,21 ± 8,51 cm/s, p < 0,005) tras la PFA. Se detectó una reducción del flujo de la fístula (de 1,38 ± 0,48 a 0,94 ± 0,14 l/min, p = 0,003) en pacientes con AH en el codo pero no en pacientes con AH en la muñeca. La permeabilidad secundaria tras 18 meses fue del 85%. La PFA provocó una mejoría en la circulación de la arteria radial distal con banding adicional en el AH del codo. Observamos que la PFA fue satisfactoria desde el punto de vista clínico, especialmente en pacientes que desarrollaron necrosis del dedo meñique como forma de SRAD avanzado. Sin embargo, la PFA no tuvo éxito en casos de pérdidas tisulares severas (> 1 cm de diámetro) (n = 2). En tales casos deben considerarse otras opciones terapéuticas.

A partir de un centro individual se presentan los resultados de la experiencia con la corrección aórtica endovascular de patologías de la aorta torácica que confirman su utilidad en pacientes con comorbilidades sustanciales. Se efectuó una revisión retrospectiva de todos los pacientes sometidos a corrección de patologías de la aorta torácica, de forma endovascular o abierta, desde 2002. Las principales variables analizadas incluyeron la presentación clínica, demografía, factores de riesgo preoperatorio, informes operatorios y resultados clínicos. El grupo endovascular incluyó a 37 pacientes (22 hombres), mientras que el grupo de cirugía abierta incluyó a 19 pacientes (ocho hombres). Fueron tratados con carácter urgente por un traumatismo o rotura ocho pacientes por grupo (22% y 42%, respectivamente; p = 0,11). Los pacientes tratados con técnicas endovasculares eran significativamente más ancianos y con más procesos comórbidos (p < 0,05). No obstante, la tasa de complicaciones perioperatorias globales fue similar en ambos grupos (32,4% y 31,6%, respectivamente). La insuficiencia renal postoperatoria sólo afectó a cuatro pacientes del grupo cirugía abierta (21,1% frente al 0%, p < 0,05). En lo que respecta a la mortalidad, en el grupo endovascular falleció un paciente, mientras que en el grupo de cirugía abierta lo hicieron tres (2,7% y 15,8%, respectivamente; p = 0,07). En los pacientes sometidos a técnicas endovasculares el tiempo operatorio y la duración de la estancia hospitalaria fueron menores, se sometieron a un menor número de días de ventilación asistida, su estancia en la unidad de cuidados intensivos fue inferior y requirieron un menor número de transfusiones. Aunque estos pacientes eran significativamente más ancianos y con un mayor número de comorbilidades, las tasas de complicaciones fueron similares en ambos grupos. Así mismo, hubo una tendencia hacia una menor mortalidad que en el grupo de cirugía abierta (p = 0,07). La corrección endovascular es el procedimiento de elección para el tratamiento de los aneurismas de la aorta torácica descendente en pacientes en riesgo elevado incluso en un ámbito urgente.

El síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea es una anomalía congénita de las relaciones de la arteria con las estructuras miotendinosas circundantes, que causa su compresión extrínseca funcional, afectando en particular a la cabeza medial del músculo gastrocnemio. Describimos una nueva variante del síndrome que afectaba a las fibras musculares de la cabeza lateral del gastrocnemio con la compresión de la arteria poplítea contra la cabeza del gastrocnemio medial.

Los pacientes con síndrome del seno carotídeo (SSC) experimentan episodios de mareo y pérdida del nivel de conciencia debido a una respuesta carotídea barorrefleja exagerada. Se han descrito tres variantes de este síndrome: una cardioinhibidora, una vasodepresora y una mixta. El tratamiento de elección es la implantación de un marcapasos. Sin embargo este tratamiento es eficaz únicamente en el tipo cardioinhibidor puro. En comparación, la interrupción quirúrgica de los nervios aferentes en su origen puede ofrecer una resolución de los síntomas en los tres tipos de SSC. En la presente revisión se analizan los resultados de una técnica quirúrgica denominada “ablación adventicial” del seno carotídeo. Los datos procedentes de 130 procedimientos demuestran que la denervación del seno carotídeo es eficaz en el 85% de los casos de SSC con una tasa de complicaciones baja. Es obligatoria una monitorización postoperatoria porque se pueden presentar alteraciones transitorias de la presión arterial y la frecuencia cardíaca.

Realizamos un análisis retrospectivo para determinar el número de complicaciones vasculares cerebrales que se produjeron en el período entre la presentación inicial y la intervención quirúrgica en pacientes sometidos a una endarterectomía carotídea. Para cuantificar los retrasos entre la presentación inicial y la cirugía y las complicaciones que se produjeron en este período de tiempo se usaron los informes operatorios de los pacientes sometidos a esta intervención durante un período de 2 años. Se analizó un grupo de 49 pacientes. El tiempo medio entre la derivación después del evento vascular cerebral inicial y la endarterectomía carotídea fue de 62 días. Durante este período se produjeron 12 (24,5%) complicaciones isquémicas, incluidos seis episodios isquémicos transitorios. Hubo retrasos a diversos niveles pero incluyeron una media de 36 días antes de que los pacientes visitados en la clínica de ictus fueran derivados al cirujano vascular y una media de 23 días antes de la intervención una vez que el cirujano vascular hubo visitado a los pacientes. Entre la presentación clínica y la endarterectomía carotídea todavía hay un retraso significativo que puede dar lugar a nuevos episodios isquémicos antes de la cirugía.