Anales de Cirugía Vascular最新文献

Fundamento

Aunque en los estudios de publicación reciente se ha documentado un deterioro de las células progenitoras endoteliales (CPE) relacionado con la edad, sigue por dilucidar el papel detallado de un medio envejecido en estas células.

Métodos

En el presente estudio se usaron ratas hembra Sprague-Dawley de 2 meses y 20 meses de edad. Las CPE aisladas de ratas jóvenes (CPEJ) y añosas (CPEA) se cultivaron con suero joven o añoso. La migración y proliferación de las CPE se detectaron con una cámara de Boyden modificada y un análisis MTT, respectivamente. La diferenciación de las CPE se detectó mediante reacción en cadena de la polimerasa retrotranscriptasa (RCP-RT) o mediante clasificación de las células activadas por fluorescencia; la expresión de la proteína Akt y Akt fosforilada se detectó mediante inmunoelectrotransferencia. En modelos de lesión de la arteria carótida de rata se efectuó trasplante de CPE.

Resultados

El suero joven favorece significativamente la migración, proliferación y diferenciación de las CPEA y aumenta la actividad de la fosfatidilinositol 3-cinasa (PI3-K), al igual que de la óxido nítrico sintasa endotelial comparado con el suero añoso; las expresiones de la proteína Akt total y Akt fosforilada en las CPEA también se regulan significativamente al alza por el suero joven. El número de CPEA trasplantadas en lugares de lesión vascular en el modelo de lesión de la arteria carótida en rata joven aumentó significativamente comparado con el de los modelos añosos. Estos efectos podrían ser atenuados por la wortmanina, un inhibidor específico de PI3-K.

Conclusión

Un medio joven restablece parcialmente la disminución de la actividad de la CPEA y favorece la migración de estas células a los lugares de lesión vascular; la activación de la vía de señalización PI3-K/Akt es, como mínimo en parte, responsable de este proceso.

A pesar de la existencia de numerosos resultados en la investigación sobre la disfunción endotelial arterial, sus efectos a nivel del endotelio venoso no están bien definidos. Las metaloproteinasas de matriz (MPMs) desempeñan un papel importante en el remodelado vascular. Las MPMs son endopeptidasas capaces de degradar las proteínas de la matriz extracelular. Evaluamos la hipótesis de que el inhibidor tisular de la metaloproteinasa-1 (ITMP-1) actúa como indicador de disfunción endotelial venosa aguda en un modelo murino de lesión oxidativa. Los grupos experimentales evaluados fueron los siguientes: ratas no sometidas a lesión oxidativa (controles), iluminación mediante rosa de Bengala pero no láser (simulación) e iluminación mediante rosa de Bengala y láser, provocando una lesión oxidativa. Los animales se evaluaron al inicio (control, simulación) y al cabo de 1 h y 1 día tras la lesión oxidativa. Se determinó la expresión del ARNm mediante tecnología de matriz génica y reacción de polimerasa en cadena en tiempo real; las concentraciones de la proteína ITMP-1 en plasma y en la pared venosa se determinaron mediante ELISA, y se realizó la morfometría de la pared venosa (cél/5 HPF). La expresión del gen Bcl2l1 se reguló al alza al cabo de 1 h y 1 día de la lesión. La proteína ITMP-1 y la expresión del ARNm aumentaron de forma significativa tras la lesión oxidativa. Una hora después de la lesión, se observó un número significativo de leucocitos polimorfonucleares en la pared venosa. Nuestros resultados apoyan la hipótesis de que el aumento de la expresión del ITMP-1 en el endotelio venoso y sus niveles plasmáticos pueden actuar como indicador temprano de disfunción endotelial.

La infección de un aneurisma de aorta abdominal es una enfermedad poco frecuente y asociada a una tasa de mortalidad > 80%. Rara vez se asocia con espondilodiscitis. El tratamiento de esta asociación excepcional sigue siendo controvertido. En este artículo se describe el caso de un paciente con antecedentes vasculares extensos, que presentaba pocos signos de asociación de la enfermedad: la rotura de un aneurisma infectado de aorta abdominal con espondilodiscitis debida a Gemella haemolysans. El paciente se restableció rápidamente sin recidivas, gracias a la cooperación de cirujanos vasculares y ortopedas: se sometió a una sustitución mediante injerto in situ y a la fijación vertebral anterior en un solo estadio. El buen desenlace inmediato y a medio plazo demuestra una nueva forma de tratamiento de esta situación infrecuente pero grave.

El objetivo del presente estudio fue examinar las repercusiones fisiológicas de tiempos de isquemia variables durante la cirugía aórtica laparoscópica. Tras cuarentena, se efectuó laparoscopia en 24 cerdos sanos, que fueron asignados aleatoriamente a uno de cuatro grupos de estudio: grupo I (n = 6), cirugía aórtica abdominal infrarrenal laparoscópica con 30 min de clampaje; grupo II (n = 6) cirugía aórtica abdominal infrarrenal laparoscópica con 60 min de clampaje; grupo III (n = 6) cirugía aórtica abdominal infrarrenal laparoscópica con 120 min de clampaje; grupo IV (n = 6), 120 min de neumoperitoneo en ausencia de clampaje aórtico (grupo de control). Durante y después de la cirugía, se efectuaron estudios hematológicos, bioquímicos, hormonales, hemodinámicos y ventilatorios, y, 10 días después de la cirugía, se procedió a una evaluación neurológica postoperatoria. En el grupo III se evidenció un aumento de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca que fue significativamente mayor que los presentes en los otros grupos. En los grupos II y III se observó una disminución significativa del pH, mientras que, en los grupos I y IV, no se observaron cambios en este parámetro. Durante la cirugía, la concentración de catecolaminas fue similar en todos los grupos (en todos, inmediatamente después de crear el neumoperitoneo, se observó un aumento significativo [p < 0,001] de su concentración plasmática). Entre la duración del clampaje aórtico y los valores hormonales obtenidos a los 30 y 60 min después del desclampaje pero no después de 24 h, se encontró una asociación positiva. Durante la laparoscopia, se evidenció un aumento significativo del índice de resistencia renal (IRR) y una disminución significativa de la diuresis, con valores significativamente más bajos del índice observados en el grupo IV inmediatamente después de la cirugía. Por lo tanto, en el presente estudio se evidenció un efecto sinérgico del neumoperitoneo y el clampaje aórtico. En conjunto, estos dos factores inducen un compromiso hemodinámico con una disminución de la perfusión renal y acidosis, lo que afecta negativamente al estado general del paciente durante este tipo de cirugía. A pesar de ser bien tolerado en cerdos sanos, un tiempo de clampaje aórtico laparoscópico > 60 min produce cambios hemodinámicos, metabólicos y hormonales sustanciales. Para evitar cualquier complicación grave, es obligada una selección cuidadosa de los pacientes.

El fracaso de los accesos vasculares causa el 20% de las hospitalizaciones de pacientes en hemodiálisis. La fístula arteriovenosa nativa, el mejor tipo de acceso vascular para diálisis, tiene un índice de permeabilidad primaria a 1 año extremadamente variable, oscilando entre el 40 y el 80%. La hiperplasia de la neoíntima es la causa más importante de disfunción primaria tardía de la fístula arteriovenosa. En los últimos años, el índice de permeabilidad primaria tardía no ha mejorado debido al aumento de pacientes ancianos con un número elevado de comorbilidades y a la ausencia de nuevos métodos terapéuticos. Realizamos un estudio de casos y controles para analizar qué factores o fármacos pueden influir en el índice de permeabilidad primaria tardía de la fístula arteriovenosa nativa en 60 nuevos pacientes en programa de hemodiálisis. El índice de permeabilidad primaria tardía de la fístula arteriovenosa fue del 75,1% a los 12 meses, 58,5% a los 24 meses, y 50% a los 987 días. Las concentraciones de homocisteína durante el seguimiento estuvieron asociadas de forma significativa con el fracaso del acceso vascular (odds ratio 28,5 ± 1,9 frente a 22,3 ± 1,2 mmol/l, p < 0,01). Las concentraciones plasmáticas de folato tendieron a una relación inversa con el fracaso de la fístula arteriovenosa (odds ratio 11,5 ± 1,2 frente a 14,6 ± 1,1 ng/ml, p = 0,06). Los pacientes tratados con ácido fólico y/o estatinas presentaron un índice de permeabilidad primaria tardía de la fístula significativamente más alto que aquellos sin tratamiento, 81,7% frente a 66% tras 1 año y 71,5% frente a 39,1% tras 2 años (p = 0,02), respectivamente. Otros factores no estuvieron asociados con el fracaso del acceso vascular. El tratamiento reductor de homocisteína mediante estatinas y ácido fólico está asociado con una supervivencia prolongada de la fístula arteriovenosa. Es importante realizar ensayos aleatorizados para verificar nuestra observación.

La corrección quirúrgica de un aneurisma aórtico abdominal (AAA) en receptores de un trasplante renal ha generado una diversidad de métodos de tratamiento del aloinjerto. En esta población de pacientes se han utilizado satisfactoriamente técnicas endovasculares. Debido a las limitaciones inherentes de los métodos endovasculares actuales, ocasionalmente debe efectuarse una resección de la endoprótesis. Presentamos uno de estos casos en un receptor de trasplante de riñón en el que se utilizó oxigenador con bomba para mantener la perfusión del aloinjerto.

Los objetivos del presente estudio fueron desarrollar y evaluar el cuestionario REAL_VS (1) (Rapid Estimate of Adult Literacy in Vascular Surgery) para los investigadores que estudian la influencia del nivel cultural en lo que respecta al conocimiento y desarrollo de la cirugía vascular, y una versión breve, el REAL_VSs (2), que permita a los médicos evaluar la familiaridad de los pacientes con los términos relacionados con la cirugía vascular. Se usó un proceso de tres fases para identificar los términos potenciales a incluir en el REAL_VS, incluida una revisión del contenido del material educativo para pacientes existente en internet y la audición de una muestra aleatoria de 50 grabaciones archivadas de encuentros cirujano vascular-paciente. El REAL_VS estuvo formado por 75 términos (p. ej., stent, gangrena, cruento, aneurisma) de dificultad variable. Para participar en el presente estudio se incluyeron a 152 pacientes que hablaban inglés (≥ 18 años de edad) que asistían a una clínica de cirugía vascular universitaria (media de edad = 61,4 ± 14,6 años). Durante las entrevistas personales, se obtuvo la información sociodemográfica de los pacientes, y se les administró la Rapid Estimate of Adult Literacy in Medicine (REALM), una encuesta de amplia utilización, al igual que el REAL_VS. Las puntuaciones medias obtenidas en la primera (56,9 ± 14,0) y en la segunda (63,3 ± 15,6) se correlacionaron de manera significativa (correlación de rango de Spearman [ρ] = 0,91; p < 0,00). La congruencia interna del REAL_VS (alfa de Cronbach = 0,98) fue excelente. Las puntuaciones medias obtenidas en el REAL_VSs (4,1 ± 2,7) se correlacionaron tanto con la encuesta REALM (ρ = 0,82; p < 0,00) como con la REAL_VS (ρ = 0,94; p < 0,00). La congruencia interna, determinada utilizando el valor alfa de Cronbach, del REAL_VSs fue de 0,86. El presente estudio demuestra que tanto el REAL_VS como el REAL_VSs son instrumentos válidos para usar en la investigación sobre cirugía vascular y la práctica clínica.

El leiomiosarcoma de la vena ilíaca es un tumor muy poco frecuente. Describimos el caso de un hombre de 55 años de edad con este tumor localizado en la vena ilíaca izquierda. El paciente refirió dolor abdominal y hematuria. La ecografía abdominal y la tomografía computarizada demostraron una masa bien definida en la región inguinal izquierda que se originaba de la vena ilíaca izquierda. La biopsia ecoguiada fue compatible con un tumor maligno. El paciente fue intervenido y se detectó una masa multinodular maligna fijada a la pared posterolateral de la vena ilíaca. El tumor se resecó en bloque y se efectuó reconstrucción venosa mediante un segmento de vena safena. El curso postoperatorio transcurrió sin incidentes y el estudio histológico de la muestra disecada confirmó microscópicamente que se trataba de un leiomiosarcoma. A los 29 meses de la resección quirúrgica completa no había signos de recidiva o metástasis.

En un intento de identificar las inquietudes de los cirujanos vasculares en formación sobre su futuro dentro de la cirugía vascular, efectuamos una encuesta que incluyó 22 preguntas y que presentamos en las reuniones nacionales anuales desde marzo de 2004 a 2007. Para obtener datos precisos, todas las encuestas se mantuvieron anónimas. Se formularon a los cirujanos vasculares en formación las siguientes preguntas: (1) en qué tipo de consultorio/centro anticipaban que ejercerían, (2) cuál debería ser el nuevo paradigma de formación para los cirujanos vasculares, (3) que evaluaran sus expectativas de los recursos humanos necesarios con respecto a la demanda de cirujanos vasculares, (4) cuáles consideraban las principales amenazas del futuro de la cirugía vascular, (5) si conocían de la existencia del American Board of Vascular Surgery (ABVS) y si eran partidarios de él, (6) quién debería obtener privilegios de cirugía vascular y (7) su interés en una asociación para residentes de cirugía vascular. De los 273 asistentes, 219 (80%) completaron la encuesta. Los hombres constituyeron el 87% de los encuestados, y el 60% tenían entre 31 y 35 años de edad. Los cirujanos en el segundo año de residencia constituían el 82% de los encuestados. Los que esperaban incorporarse a un consultorio privado, centro académico o mixto constituyeron el 35%, 28% y 20% respectivamente de los que respondieron, anticipando un 71% que accedería a un consultorio en el que se practicara el 100% de la cirugía vascular. El 40% consideraba que el paradigma de la formación debería ser 5 años de cirugía general con 2 años de cirugía vascular, mientras que el 45% sugería 3 y 3 años, respectivamente. Una gran mayoría, el 79%, consideraba que la demanda futura excedería los recursos humanos disponibles, mientras que el 17% sugirió que los recursos humanos disponibles satisfarían la demanda. Los principales retos del futuro de la cirugía vascular se consideraban la competencia de la cardiología (82%) o la radiología (30%) y la ausencia de un tribunal independiente (29%). El 17% no conocía la existencia del ABVS, y sólo el 2% no era partidario de él; el 71% sugirió que los privilegios vasculares deberían limitarse a los cirujanos vasculares certificados por un tribunal. El 76% estaba interesado en formar una asociación para cirujanos vasculares en formación con el objetivo de abordar los problemas del futuro mercado profesional (67%), la formación en técnicas endovasculares durante el período de residencia (56%), prestar mayor atención a los residentes de cirugía vascular en las reuniones nacionales (49%) y su representación en los consejos nacionales (37%). Todos estos datos sugieren que los cirujanos vasculares en período de formación tienen en mente una diversidad de inquietudes sustanciales no abordadas que pueden brindar oportunidades de un diálogo adicional.

Presentamos el caso de una paciente con displasia fibromuscular (DFM), en la que se trató satisfactoriamente, mediante abordaje endovascular, un aneurisma sacular de arteria renal izquierda con implantación de dos stents cubiertos de 6 x 22 mm. La formación de un aneurisma es una complicación conocida de la DFM. Están disponibles múltiples opciones de tratamiento, tanto abiertas como endovasculares. En este caso clínico se describe el tratamiento de estos aneurismas con stents cubiertos.