Annales de Chirurgie Vasculaire最新文献

Introduction

Les sarcomes malins du fémur représentent un défi majeur de prise en charge. La résection radicale du sarcome nécessite fréquemment une résection majeure concomitante des vaisseaux fémoraux et leur reconstruction. Nous décrivons les résultats cliniques, la perméabilité à long terme et les complications de ces reconstructions vasculaires, et discutons les solutions possibles aux problèmes associés à cette procédure.

Méthodes

Au cours des 15 années passées, 15 patients avaient une résection élargie pour sarcome du fémur incluant une reconstruction vasculaire des artères et/ou veines fémorales à visée curative. Une reconstruction artérielle était réalisée chez 14 patients. Chez 12 patients, une reconstruction fémoro-poplitée était réalisée avec la grande veine saphène controlatérale. Dans deux cas impliquant une reconstruction inguino-fémorale, des prothèses en polytétrafluoroéthylène expansés étaient utilisées du fait d'une incongruence de calibre non tolérable. Un lambeau musculo-cutané de couverture des tissus mous était utilisé chez 12 patients.

Résultats

Un patient développait une récidive locale et huit décédaient du fait de leur tumeur. Sept patients demeuraient totalement indemnes de récidive avec un suivi moyen de 69 mois. Un patient présentait une détérioration progressive avec douleurs ischémiques du membre inférieur affecté et nécessitait une amputation. Les 14 autres cas démontraient une vascularisation primaire suffisante. Des complications étaient notées après l'intervention dans neuf cas, la plus fréquente étant un œdème de la jambe dans cinq cas, une infection de cicatrice dans 3 cas et un écoulement lymphatique dans deux cas. Le score Musculoskeletal Tumor Society moyen était 24 points (80%) lors de l'évaluation finale.

Conclusions

Chez les patients atteints de sarcome impliquant les gros vaisseaux du membre inférieur, une résection élargie suivie d'une reconstruction vasculaire permet un contrôle local à long terme et un sauvetage de membre avec une fonction acceptable. Le taux de complications des résections élargies associées à une reconstruction vasculaire est élevé. La grande veine saphène fournit des résultats supérieurs aux greffons prothétiques. L'utilisation agressive des transferts de lambeaux musculo-cutanés pourrait aider à minimiser les complications et réduire la sévérité de l'œdème postopératoire.

Rationnelle

Cette étude étudie la gestion chirurgicale des tumeurs naissant de ou impliquant l'aorte et les structures artérielles majeures.

Méthodes

Une étude monocentrique rétrospective a été conduite chez les patients subissant une résection artérielle pour des tumeurs impliquant l'aorte ou les structures artérielles majeures entre janvier 1992 et mai 2009 dans un centre de soin tertiaire. Les patients avec des tumeurs touchant des artères sans rendre nécessaire la résection et celles impliquant seulement des structures veineuses ont été exclus. Les patients ont été analysés en groupes par localisation anatomique : aorte, carotide, iliaque externe/commune, iliaques interne, fémoral superficielle et divers.

Résultats

Soixante patients ont été identifiés et inclus dans l'étude. Les artères iliaques ont été le plus souvent réséquées, et la pathologie sarcomateuse était la plus commune (37 patients, 62%). Douze patients ont eu une résection aortique, avec huit (67%) ayant eu une reconstruction prothétique, un un patch prothétique (8%), et deux (17%) une suture directe. Aucun des 17 patients ayant eu une résection iliaque interne n'a eu de reconstruction, tandis que la majorité de patients de tous autres groupes a eu une reconstruction. La mortalité à trente jours (MTJ) était de 0% dans tous les groupes, excepté le groupe aortique (2/12, 17% MTJ), et le groupe artère iliaque interne (1/17, 6% MTJ). La perte de sang prévue variait considérablement et n'était pas sensiblement différente entre les groupes de vaisseaux (p = 0,280). De façon générale, 44 des 60 patients (de 73%) avaient des marges négatives. Quatorze patients (23%) ont nécessité une réintervention, la plupart pour infection ou déhiscence de la plaie opératoire. Le suivi moyen était de 20,25 mois (extrêmes : 0,5-122,0 mois, écart-type : 23 mois). Quarante patients ont été suivis pendant plus d'un an. Ainsi, avec un suivi médian global de 12,25 mois, la survie globale était de 60% avec une survie saine de 40%.

Conclusions

La résection des tumeurs impliquant l'aorte et les structures artérielles principales fournit une option raisonnable pour le traitement, mais la morbidité péri-opératoire est significative. Chez des patients sélectionnés, cette intervention agressive devrait être considérée.

La pénétration asymptomatique de la paroi de la veine cave inférieure (IVC) par les filtres temporaires n'est pas rare. De temps en temps, ceci peut être une cause de morbidité, et rarement de mortalité. Nous présentons un cas de fistule duodéno-cave, secondaire à la pénétration d'une contrefiche d'un filtre IVC temporaire à l'origine d'un saignement gastro-intestinal inférieur et discutons la prise en charge. Bien que les filtres temporaires de nouvelle génération permettent un plus long délai pour la récupération, ils sont associés à une plus grande incidence de pénétration de la paroi de l'IVC, de migration caudale, et parfois de présentation symptomatique, rendant nécessaire une intervention chirurgicale. Un suivi étroit est justifié, et l'ablation rapide de tels dispositifs devrait être faite quand leur utilisation n'est plus indiquée.

Les fistules aorto-esophagiennes sont rares mais mortelles si non traitées. La chirurgie thoracique ouverte est associé à une mortalité et à une morbidité opératoires élevées. Nous rapportons le cas d'un homme de 77 ans qui, traité par réparation aortique endovasculaire thoracique (TEVAR) pour anévrysme thoracique descendant dans un autre centre, après un épisode aigu d'hématémèse et de moelena avait été transferé dans notre centre. Le scanner corps entier montrait la re-perfusion du sac anévrysmal thoracique descendant (8,8 cm de diamètre) au niveau de la zone proximale et distale d'ancrage de TEVAR (endofuite de type I) sans signes clairs de fistule avec la lumière oesophagienne. Le malade a eu un nouveau TEVAR à travers l'implantation précédente avec ancrage proximal très proche de l'artère sous-clavière gauche et ancrage distal juste au-dessus du tronc coeliaque. En raison de la présence d'une fistule trachéo-esophagienne, une endoprothèse oesophagienne a été implantée peu après, et une jéjunostomie a été faite. À 30 jours, le malade était en bonne état général, mais il est mort à 3 mois. Les fistules aorto-oesophagiennes sont rares et habituellement mortelles ; l'identification précoce et le traitement par TEVAR empêchent l'exsanguination immédiate des malades, mais après déploiement de l'endoprothèse, la plupart des malades sont à risque de complications infectieuses. L'arrêt du saignement et la restauration de la circulation sont l'urgence primordiale, mais les complications infectieuses et la réparation oesophagienne demeurent des problèmes non résolus.

L'obstruction membraneuse de la veine cave inférieure est une cause fréquente de syndrome de Budd-Chiari en Extrême-Orient. L'étude rapporte le cas d'un jeune homme présentant un syndrome de Budd-Chiari provoqué par une obstruction membraneuse multiple extrêmement rare de la veine cave inférieure. Une angioplastie transluminale percutanée avec stent a été faite avec succès, avec la résolution satisfaisante des symptômes et des signes cliniques. La reconstruction était perméable 2 ans après.

Contexte

Le diagnostic précoce et le traitement de l'ischémie mésentérique aiguë (IMA) exige un indice de suspicion élevé pour une prise en charge rapide. Des résultats cliniques médiocres et des retards au traitement chirurgical sont mis en évidence, même dans les études récentes. La reconnaissance de composants organiques volatils (COV) expirés spécifique à l'AMI peut faciliter la détection et le diagnostic précoce, et améliorer les résultats de ces patients.

Méthodes

Des rats Wistar adultes (n = 5) étaient anesthésiés et intubés, et des échantillons de contrôle du gaz expiré trachéal étaient recueillis à l'aide de sacs Tedlar. L'ischémie intestinale était induite en plaçant un clip occlusif sur l'artère mésentérique supérieure, et des échantillons de gaz expiré étaient prélevés après 1 heure d'ischémie intestinale et après 15 minutes de reperfusion intestinale. La chromatographie en phase gazeuse était utilisée pour identifier et mesurer les niveaux de COV obtenus, et les indices de rétention mesurés étaient comparés aux valeurs connues de la base de données Kovats.

Résultats

Les multiples indices de rétention (n = 41) étaient observés sur chromatographie en phase gazeuse, qui représente la variété des COV détectés. Le Z, Z-farnesol (C15H26O), un isoprénoïde, était le seul composant détecté qui était indétectable dans la phase contrôle (médiane = 0 cts / sec), mais qui était considérablement élevé au cours de l'ischémie (médiane = 34 cts / sec, extrêmes = 25-37) et de la reperfusion (médiane = 148 cts / sec, extrêmes = 42-246). Trois autres composants isoprénoïdes (E, E-alpha-farnésène, A et Z germacrène, Z-4, 6,8-megastigmatriene) étaient également détectés chez les cinq animaux, mais leurs niveaux ne différaient pas significativement entre le contrôle, l'ischémie et la reperfusion.

Conclusions

Cette étude pilote démontre la faisabilité de l'analyse des COV expirés en utilisant un nouveau modèle de rat avec une IMA. Ces résultats peuvent être utiles pour le développement et l'identification de tests similaires pour le diagnostic rapide de l'AMI.

Nous décrivons un cas de liposarcome myxoïde inguinal avec une évolution postopératoire favorable après résection large suivie de reconstruction artérielle et transfert de lambeau épiploïque pédiculé pour perte de substance large comprenant l'artère et la veine fémorales. À notre connaissance, c'est le premier rapport de reconstruction vasculaire combinée avec un transfert de lambeau épiploïque pédiculé. Avec un long suivi postopératoire de 6 ans, l'évolution a été oncologqiuement et fonctionellement favorable. Par conséquent, cette technique de reconstruction peut être considérée comme une bonne option de traitement.

La maladie athéromateuse de l'artère carotide demeure une cause importante de lésions ischémiques cérébrovasculaires. Nous présentons un cas de sténose résiduelle de l'artère carotide interne distale après endartériectomie carotidienne qui a été traité par stenting. Ce cas confirme les avantages additionnels potentiels du stenting et de l'endartériectomie carotidiens.

Le syndrome de Bannayan-Riley-Ruvalcaba (BRRS) est une maladie dominante rare et habituellement autosomique, associée au syndrome tumoral hamartomateux PTEN, qui est médicalement diagnostiqué en présence de la triade macrocéphalie, lentiginose génitale, et polypose intestinale. Des malformations vasculaires, dont des shunts artérioloveineux, des anomalies artérioveineuses, et des fistules artérioveineuses, peuvent également être vues dans un sous-groupe de malades BRRS, allant de la surcroissance locale de petits vaisseaux à de volumineux anévrysmes. L'étendue de ces manifestations vasculaires et leur physiopathologie n'est pas complètement comprise. Dans cette observation, nous rendons compte d'un malade avec BRRS et malformations vasculaires récidivantes du membre inférieur gauche. Nous passons en revue la littérature existante, avec un focus sur la taille des malformations vasculaires et le traitement de ces malades BRRS. A partir de la nature récidivante et parfois étendue de la pathologie vasculaire, nous recommandons que les médecins suivent les malades BRRS attentivement pour un dépistage et un traitement précoces.

Objectifs

Nous avons évalué l’influence des systèmes de fixation proximale de l’endoprothèse sur la dilatation du collet proximal de l’anévrisme en inter et en sous-rénal après traitement endovasculaire d’un anévrisme de l’aorte abdominale (EVAR). Des facteurs prédictifs cliniques et anatomiques de dilatation du collet et de migration proximale de l’endoprothèse ont été recherchés.

Matériel et méthodes

A partir d’un registre prospectif et monocentrique, 58 dossiers de malades avec un suivi complet minimum de 3 ans ont été analysés après traitement par endoprothèse avec fixation supra-rénale (FSR : 33 Talent) ou avec fixation infra-rénale (FIR : 25 AneuRx). Les deux groupes étaient comparés en terme de dilatation du collet inter-rénal (D1 : diamètre entre les deux artères rénales), sous-rénal (D2 : diamètre 7 mm sous l’artère rénale la plus basse) et de complication spécifique (migration proximale, endofuite). Le diamètre mesuré sur le dernier contrôle tomodensitométrique était comparé au diamètre post- opératoire. La dilatation du collet était définie par une augmentation du diamètre supérieure à 3 mm et la migration proximale par un déplacement caudal de l’endoprothèse supérieur ou égal à 10 mm. Des facteurs prédictifs de migration proximale ou de dilatation du collet ont été recherchés (anatomie du collet, anatomie de l’anévrisme, pourcentage de surdimensionnement de l’endoprothèse, facteurs démographiques).

Résultats

Les deux groupes étaient comparables en termes de caractéristiques démographiques et anatomiques de l’anévrisme en pré-opératoire. Le recul moyen était supérieur dans le groupe AneuRx^® (62 ± 17 mois vs 53 ± 13 mois, p = 0,045) et le pourcentage de surdimensionnement de l’endoprothèse était supérieur dans le groupe Talent^® (18 ± 6% vs 13 ± 5%, p < 10⁻⁴). Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes sur l’indemnité à présenter une dilatation supérieure à 3 mm en D1 et en D2. Dans chaque groupe, le remodelage à distance du sac anévrismal (médiane, AneuRx^® = −4 mm, médiane Talent^® = −5 mm, ns) n’avait qu’une faible relation avec le remodelage du collet proximal. Une faible angulation du collet et un collet plus court en pré-opératoire étaient les seuls facteurs prédictifs de dilatation du collet retrouvés respectivement en D1 (p = 0,007) et en D2 (p = 0,022). Les migrations proximales de l’endoprothèse étaient plus fréquentes dans le groupe AneuRx (p = 0,031) et étaient favorisées par les volumineux anévrismes en pré-opératoire (p = 0,029).

Conclusion

A long terme, l’absence de système de fixation proximale de l’endoprothèse sur la dilatation du collet proximal de l’anévrisme favorise les migrations proximales. En revanche, la dilatation du collet proximal