Le thrombus aortique est une conséquence rare et représentant un danger vital des traumatismes aortiques. Nous rapportons le cas d'un jeune homme se présentant avec cette complication après un accident de véhicule à moteur, et chez qui un volumineux thrombus aortique a été identifié à l'isthme aortique par le scanner. La lésion a été initialement traitée avec de l'héparine, et un stent couvert secondaire a été employé pour un faux anévrysme de l'isthme aortique découvert secondairement.
Un homme de 69 ans était transféré dans notre service pour le début soudain d'une douleur à type de compression de la jambe droite, sans ischémie aiguë menaçante. L'examen duplex, suivi d'une angiographie sélective de jambe, montrait un anévrysme péronier. Un diagnostic d'anévrysme mycotique était fait sur la base de l'état clinique du patient, des hémocultures positives, et du site inhabituel de la lésion. La réparation endovasculaire était faite en employant une embolisation par spires un stent couvert. Le patient est sorti en bon état général sans douleur. Dans les données précédemment publiées, seulement quatre cas d'anévrysmes péroniers mycotiques ont été rapportés. Dans ce cas, le traitement endovasculaire a été sûr et efficace.
Entre 2000 et 2010, 32 patients (17 hommes ; âge moyen : 64,7 [extrêmes 18-85 ans) avec des anévrysmes d’artères viscérales (AAVs) ont été traités dans notre centre. Le site de la maladie anévrismale était : l’artère splénique (18), l’artère hépatique (5), l’artère mésentérique supérieure (3), l’artère pancreatico-duodénale (3), le tronc cœliaque (2), et (1) l’artère gastroduodénale. Six patients (18,75%) se sont présentés avec une rupture anévrysmale. Neuf cas ont reçu un traitement endovasculaire. Le succès technique primaire était obtenu chez six patients. Les échecs incluaient un cas d'occlusion de stent immédiate, une migration de stent, et une tentative d'embolisation. Dans 24 cas, le traitement chirurgical était réalisé avec succès. Le taux de survie global était de 90,6% (en urgence : 75% ; électif : 95,8%). Les résultats était corrects après une période de suivi de 34,7 mois (extrêmes : 2-117 mois). En raison du risque potentiel de rupture, les AAVs devraient être traité. Une nouvelle technologie endovasculaire basée sur un stent multicouche a pu nous fournir une alternative au traitement des AAVs, garantissant la thrombose du sac anévrysmal et la perfusion correcte des organes. Cependant, cette nouvelle technologie n'est pas adaptée à tous les anévrysmes et nécessite une formation spécifique et une courbe d'apprentissage. Chez les sujets avec un faible risque chirurgical, la chirurgie garantit une réparation définitive et durable avec une bonne perfusion d'organe.
La dissection pulmonaire est une maladie aiguë et mortelle. La dissection pulmonaire est parfois secondaire à une dissection aortique de type B, comme observé en imagerie chez des patients survivants. Une patiente avec une dissection pulmonaire secondaire à une dissection aortique aiguë de type B a été traitée par un traitement combiné interventionnel et chirurgical, avec une survie jusqu'à maintenant. Il est crucial de localiser la brèche intimale puis de concevoir un plan de traitement approprié rapidement chez les patients affectés par cette condition.
Les patients qui ont une intervention de chirurgie vasculaire sont à plus haut risque de morbidité et de mortalité cardio-vasculaires péri-opératoire. L'index révisé de risque cardiaque (IRRC) est un outil validé et couramment employé au chevet du patient pour estimer le risque d'événement myocardique défavorable majeur péri-opératoire. Nous avons supposé que l'inclusion de l'indication pour la chirurgie ajouterait une information indépendante et pronostique à l'IRRC dans la prédiction de la mortalité de toute cause à 30 jours et à un an lors les procédures vasculaires chirurgicales sous inguinales ouvertes.
Il s'agit d'une étude rétrospective de 603 patients qui ont eu une chirurgie vasculaire ouverte par pontage sous inguinal entre janvier 2002 et janvier 2008 dans un centre médical de soin tertiaire. L'IRRC et l'indication de la chirurgie étaient déterminés. Les critères d'évaluation principaux étaient la mortalité de toute cause à 30 jours (incluant toute la mortalité hospitalière, indépendamment du temps) et à un an.
La mortalité globale à 30 jours était de 32 (5,3%). Les facteurs de risque indépendants de décès précoce étaient le score IRRC, l'âge ≥80 ans, la classe 4 de statu physique de l'American Society of Anesthesiologists, et la chirurgie en urgence. La mortalité globale à un an, incluant les décès précoce, était de 114 (18,9%). L'indication chirurgicale, le score IRRC, l'âge, la classe 4 de statu physique de l'American Society of Anesthesiologists, le sexe féminin, et la chirurgie en urgence étaient tous des facteurs prédictifs indépendants de la mortalité à un an.
Les scores d'IRRC étaient associés à la mortalité à 30 jours et à un an chez les patients ayant une chirurgie de pontage du membre inférieur. L'indication pour la chirurgie était prédictive de la mortalité à un an mais pas de la mortalité à 30 jours.
Bien que l'échodoppler (ED) puisse aisément identifier la progression d’une sténose carotidienne, la polémique concernant l'histoire naturelle des sténoses carotidiennes asymptomatiques ainsi que le recours et la fréquence des ED de surveillance existe toujours. En outre, le consensus n'existe toujours pas dans la littérature chirurgicale concernant l'utilité, la rentabilité, ou la programmation de l’ED de surveillance après endartériectomie carotidienne (CEA). Le but de cette étude était de déterminer combien de fois un ED de surveillance pour une maladie carotidienne asymptomatique ou une sténose postopératoire avait comme conséquence une modification de la prise en charge clinique du patient, combien d’accidents vasculaires cérébral (AVC) étaient évités par un ED de surveillance, et le coût d'un tel programme d’ED de surveillance par AVC évité.
Nous avons examiné une base de données chirurgicale vasculaire de neuf ans afin d’identifier tous les patients inscrits dans un programme d’ED carotidien de surveillance pour une sténose carotidienne asymptomatique ou après une CEA, entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2008. Le nombre d’ED et de CEAs réalisés chez ces patients a été également déterminé en le mars 2010. Les résultats de l'étude Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study ont été alors employés pour estimer le nombre d’AVCs évitées par CEA dans la population de l'étude. Les données de remboursement ont été évaluées pour calculer le coût moyen de chaque ED et le coût du programme de surveillance par ED pour chaque AVC évité.
Au cours de la période de l'étude, il y a eu 11531 ED carotidiens réalisés sur 3003 patients (moyenne : 3,84 ED par patient) qui avait été inscrit dans le programme de surveillance ED. La CEA pour sténose carotidienne asymptomatique a été réalisée chez 225 (7,5%) patients. Le programme de surveillance ED a évité approximativement 13 AVCs (871 ED par AVC évité). Le coût moyen de chaque ED était de 332 ± 170$. Le coût global du programme de surveillance ED était approximativement de 3830000$ ou 290000$ par AVC évité.
Bien qu'un programme de surveillance ED carotidien produise du revenu substantiel pour une installation en chirurgie vasculaire, il est coûteux et inefficace. Une ré-estimation de la « valeur » de la surveillance ED carotidienne sur la prévention de l’AVC est justifiée. Une attention devrait être accordée à éliminer la surveillance systématique des carotides après endartériectomie en l'absence de la maladie controlatérale et à limite le nombre d’ED de surveillance en cas de maladie carotidienne asymptomatique.
Les protéines LS-100 constituent une famille de protéines de bas poids moléculaire retrouvée chez les vertébrés et caractérisée par deux liaisons au calcium ayant une conformation en hélice-boucle-hélice (motif « EF-hand »). Il existe au moins 21 types différents de protéines S-100. Le nom dérive du fait que cette protéine est soluble à 100% dans le sulfate d’ammonium à pH neutre. La protéine S-100B a été évaluée comme marqueur de lésions cérébrales ischémiques après traitement de sténoses carotidiennes.
Entre le premier Décembre 2009 et le premier Décembre 2010, la protéine S-100B a été dosée chez 76 patients ayant bénéficié d’un stenting carotidien (SC) et chez 24 patients ayant bénéficié d’une endartériectomie carotidienne (EC). Pour chaque patient, des prélèvements multiples ont été réalisés : avant la procédure (prélèvement basal), immédiatement après le SC ou l’EC, 60 minutes après le SC ou l’EC, puis de façon journalière durant l’hospitalisation. L’évaluation de la protéine S-100B a été réalisée à l’aveugle. Les patients ont bénéficié en préopératoire et en postopératoire d’une IRM de diffusion ou un d’un scanner.
Un coefficient de variation de la protéine S-100B plus élevé que le seuil établi a été détecté 16 patients. Parmi eux, trois patients ont présenté un accident vasculaire cérébral (AVC) postopératoire (un AVC fatal et deux AVC mineurs), 12 patients ont eu une imagerie cérébrale positive sans symptômes neurologiques. Il y a eu un cas de faux positif. Aucun cas de faux négatif n'a été observé. La protéine S-100B est revenu à la normale chez 15 patients : dans les 24 heures chez les 12 patients asymptomatiques et chez le faux positif, et après 120 et 144 heures chez les deux patients ayant présenté un AVC mineur respectivement. Chez le patient décédé d’un AVC, la protéine S-100B n’est jamais revenue à la normale.
Chez les patients présentant une élévation du coefficient de variation de la protéine S-100B, l’IRM de diffusion a été positive pour des lésions ischémiques cérébrales, à l’exception d’un patient faux positif. La protéine S-100B est revenue à la normale dans les 24 heures chez les patients restés asymptomatiques sur le plan neurologique et chez le faux positif. La persistance de l’élévation des valeurs de la protéine S-100B a été observée chez les patients ayant présenté un AVC.
La revascularisation est le traitement optimal de l’ischémie critique de membre (ICM). Les mesures traditionnelles des résultats des interventions sont les suivantes : perméabilité du pontage, taux de sauvetage de membre et taux de survie des patients. Cependant, ces mesures sont de moindre significativité chez les patients qui ne peuvent pas déambuler de manière indépendante ou retourner à leur travail. Cette étude a été effectuée pour évaluer les critères de résultats de ces interventions chez ces patients.
Cinquante patients ayant une ICM traitée au cours d’une période de trois ans ont été inclus dans cette étude clinique prospective. Après évaluation, le traitement a été administré pour chaque patient sur la base des recommandations de la Transatlantic Inter-society Consensus II. Les résultats du traitement et la récupération d’un statut fonctionnel préalable à la maladie ont été évalués à la fin du premier mois puis à 6 mois.
Cinquante patients ayant une ICM ont été inclus dans l’étude ; le ratio homme femme était de 9:1 et l’âge moyen à l’admission était de 45 ans. Après évaluation, seulement 38 patients (76%) étaient candidats à une revascularisation. Les mesures traditionnelles de succès montraient un taux de perméabilité des pontages de 75%, un taux de sauvetage de membre de 89,5% et un taux de survie des patients de 96% à 6 mois suivant le traitement. Les 8 paramètres de qualité de vie analysés ont montré une amélioration significative en utilisant les critères RAND (Research and Development, 36-Item Health Survey 1.0 form). Cependant, parmi les 38 patients revascularisés, 20 (52,6%) ont pu retourner à leurs occupations initiales après 6 mois, 12 (31,6%) sont restés à la maison bien qu’ils aient été ambulatoires et cinq (13,2%) étaient seulement capables d’effectuer des activités limitées ; un patient est décédé.
Avec seulement 53% des patients susceptibles de retourner au travail, le taux de sauvetage de membre ne signifie pas un retour à un statut ambulatoire ou fonctionnel pré-morbide, bien qu’il puisse y avoir une amélioration de la qualité de vie pour d’autres raisons. En tant que chirurgiens, nous devons voir au-delà du sauvetage de membre et de la perméabilité des pontages pour adopter une approche holistique.
Les présentations de cas en direct (PCD) sont maintenant répandues dans les réunions de formation médicale malgré les soucis éthiques dont le risque d'exposer les patients à un risque anormal. Cependant, il y a peu de données concernant beaucoup d'aspects des PCD pour aider à informer des politiques et des recommandations les concernant.
Nous avons mené une revue basée sur Internet des cliniciens qui sont intervenus comme faculté ou ont assisté aux 2009 et 2010 réunions professionnelles agrées par VIVA (Vascular Interventional Advances).
Il y avait 106 répondants pour VIVA 2009 et 165 répondants pour VIVA 2010. Assister à une PCD était plus valable que le visionnement d'une vidéo préenregistrée pour la plupart (70% en 2009 ; 82% en 2010) des répondants. Environ un tiers des répondants pensait que les patients faisant l'objet d'une PCD sont exposés à plus de risques que les patients non concernés. Les répondants qui avaient été des opérateurs convenaient que les patients des PCD étaient exposés à plus de risques (p = 0,001 de 2009 ; p = 0,022 de 2010). Approximativement un tiers des répondants en 2009 et la moitié en 2010 pensaient que les patients tiraient un avantage médical direct des PCD. La majorité (71% en 2009 ; 76% en 2010) indiquaient qu'ils recommanderaient à un membre de leur famille ou à un ami d'accepter une PCD, peu (44% en 2009 ; 58% en 2010) indiquaient qu'ils accepteraient personnellement d'être un patient PCD.
Cet aperçu fournit de nouvelles perspectives sur l'intérêt et le risque des PCD. L'obtention de la perception des patients serait contributive pour aider à s'assurer que les aspects éthiques des PCD sont abordés correctement et complètement.
Le traitement des lésions occlusives aorto-iliaques est en pleine évolution en médecine et en chirurgie vasculaires. Des approches multiples doivent être considérées, allant de la gestion médicale aux procédures chirurgicales endovasculaires et ouvertes. L'introduction des techniques endovasculaires percutanées a significativement changé le paysage pour toujours. Nous comparerons et mettrons en balance différentes stratégies de traitement et passerons en revue la littérature disponible pour permettre tenir compte pour que des décisions cliniques basées sur des preuves pour le traitement chirurgical et endovasculaire des lésions occlusives aorto-iliaques.
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