EMC - Urgenze最新文献

Pochi studi si sono concentrati sull’anemia in Pronto Soccorso, mentre questo problema si presenta più volte al giorno. L’anemia può essere la causa del sintomo che motiva la visita, l’oggetto stesso della visita o essere scoperta durante la gestione del paziente. La presenza di un’anemia solleva molte domande nel contesto dell’urgenza: quali eziologie ricercare e in quali tempi, qual è la ripercussione dell’anemia, il paziente deve ricevere una trasfusione? Lo scopo di questo capitolo è fornire elementi di risposta a ciascuna di tali domande che il medico urgentista si pone spesso di fronte a questo problema nella sua pratica clinica.

Le gastroenteriti acute, il più delle volte virali, rappresentano la causa più frequente di disidratazione del lattante e sono responsabili di un gran numero di consultazioni e ricoveri. Lo shock ipovolemico è una delle urgenze pediatriche più frequenti. La diagnosi di disidratazione è difficile nella fase di disidratazione lieve o moderata: l’associazione di almeno tre segni clinici è la più discriminante. Un punteggio clinico come la Clinical Dehydration Scale è utile. Il calcolo della perdita di peso è raramente affidabile. La disidratazione è difficile da riconoscere per i genitori mentre può peggiorare in poche ore. La gravità è dovuta all’insorgenza di uno shock ipovolemico, a determinate eziologie batteriche (Shigella), alla giovane età inferiore a 6 mesi o a una comorbilità (denutrizione, intestino corto, ileostomia, deficit immunitario, drepanocitosi, malattia metabolica, insufficienza renale o surrenale). La reidratazione orale con soluzione reidratante orale è la misura essenziale per trattare la disidratazione incipiente e prevenire la disidratazione grave. Deve essere spiegata con precisione ai genitori. In caso di vomito persistente nonostante una reidratazione orale frazionata, la reidratazione nasogastrica deve essere preferita alla reidratazione per via venosa, tranne in caso di disturbi della coscienza, disidratazione grave o ileo. Sono preferiti i protocolli di reidratazione rapida. I trattamenti farmacologici hanno poco spazio. Gli antiemetici sono inefficaci a eccezione dell’ondansetron, che però non dispone dell’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) per questa indicazione. Il racecadotril, antisecretorio, riduce il volume delle feci e il rischio di disidratazione nel giovane lattante. L’alimentazione deve essere proseguita o ripresa non appena è iniziata la reidratazione. Le indicazioni per il ricovero, se possibile in un settore di degenza breve, sono gli insuccessi della reidratazione orale che richiedono una reidratazione nasogastrica o endovenosa. Alla dimissione, i consigli di monitoraggio e le indicazioni per una nuova visita sono fondamentali e devono essere spiegati con precisione ai genitori.

Il trattamento della fibrillazione ventricolare (FV) mediante elettrodi transtoracici esterni nell’uomo è noto dal 1956, ma l’uso di defibrillatori semiautomatici (DSA) da parte di paramedici e soccorritori non medici è autorizzato in Francia solo dal 1998 (decreto 98-239 del 27 marzo 1998). Il decreto del 4 maggio 2007 pone fine alla restrizione all’uso dei defibrillatori automatici esterni (DAE) e modifica il Codice di sanità pubblica in modo che chiunque, anche chi non è medico, sia autorizzato all’uso di un DAE. In presenza di qualsiasi arresto cardiaco, indipendentemente dall’età o dalle circostanze, si raccomanda di associare quanto prima le manovre rianimatorie convenzionali all’uso di un defibrillatore. La defibrillazione esterna è tanto più efficace quando è precoce. L’erogazione di una scarica elettrica esterna da parte di un DAE è possibile solo se vengono rilevate una FV o una tachicardia ventricolare (TV). Questa specificità è assicurata grazie a un software di analisi dei segnali elettrocardiografici. È stato dimostrato che l’uso precoce dei DAE da parte del pubblico in generale migliora la prognosi di recupero dall’arresto cardiaco. Per aumentare la sopravvivenza dei pazienti in arresto cardiaco esistono diverse applicazioni per telefoni cellulari. La sfida principale per i prossimi anni è promuovere l’installazione di DAE nei luoghi pubblici, un rapido accesso attraverso la segnaletica nei luoghi pubblici e la geolocalizzazione del dispositivo quando si chiamano i servizi di emergenza.

I principi etici applicabili nella medicina d’urgenza includono l’autonomia, la beneficenza, la non malevolenza, la proporzionalità e la giustizia distributiva. Complessivamente i decessi in Pronto Soccorso rappresentano lo 0,3% dei casi. Gli studi dimostrano che questi pazienti erano anziani, polipatologici e con un’autonomia limitata. La decisione di limitare il livello di assistenza ha preceduto la morte in più di tre quarti dei casi. Viene dettagliatamente descritta la metodologia necessaria per l’attuazione di una decisione di limitazione del livello di assistenza con le definizioni essenziali, gli intervenenti nel caso di pazienti competenti e incompetenti, l’argomentazione necessaria, il processo decisionale, la notifica nel fascicolo, l’applicazione della decisione di limitazione o di cessazione della terapia nonché il sostegno al paziente e ai suoi familiari. Le cure palliative sono parte integrante delle cure di fine vita, anche in caso di urgenza. Complessivamente, tali cure erano state ricevute da meno di due terzi dei pazienti deceduti nel Pronto Soccorso. In analisi multivariata, i pazienti che ne beneficiavano avevano un tempo tra il ricovero e il decesso maggiore di 9 ore ed erano ricoverati nell’unità di degenza a breve termine. In conclusione, i decessi in Pronto Soccorso sono sempre più frequenti e spetta a tutto il personale medico e paramedico essere preparati per fornire cure di qualità a questi pazienti.

Il monitoraggio dell’emergenza consiste in un insieme di metodi e tecniche per il monitoraggio, in continuo o in discontinuo, di vari parametri clinici, biologici o iconografici oltre ai dati dell’esame clinico da cui non dispensa. Migliora il triage e la prognosi a breve termine. Il particolare contesto dell’urgenza impone delle direttive semplici e rigorose. L’emergenza, infatti, richiede un monitoraggio “mirato e adeguato” al contesto e non un monitoraggio “multiplo e sistematico”.

Il rischio chimico maggiore, prevalentemente industriale, fa parte della vita quotidiana delle popolazioni che vivono nelle aree urbane e richiede una pianificazione operativa basata sui principi della medicina delle catastrofi. Il Servizio di soccorso medico urgente (Samu), le squadre del Servizio mobile di urgenza e rianimazione (Smur) e le strutture sanitarie devono essere preparati. Non appena viene chiamato il Samu, il sospetto di un tale evento si basa su una sintomatologia comune delle vittime presenti contemporaneamente nello stesso luogo. Le equipe mediche in loco devono mantenere una distanza di sicurezza, raggruppare le vittime e avviare la decontaminazione di emergenza. L’organizzazione preospedaliera si basa sul dispositivo di Organizzazione della risposta di sicurezza civile (ORSEC), piano particolare di intervento (PPI), piano ORSEC numerose vittime (NOVI), o anche sulla versione dipartimentale del piano governativo nucleare, radiologico, biologico o chimico (NRBC) e sul piano nazionale di risposta ai gravi incidenti nucleari o radiologici. La gestione delle vittime e del loro percorso di cura nel sistema sanitario è fornita come parte del dispositivo Organizzazione della risposta del sistema sanitario in situazioni sanitarie eccezionali (ORSAN) complementare al dispositivo ORSEC, previo regolamento medico da parte del Samu. Il piano ORSAN nucleare, radiologico e chimico (NRC) è sviluppato dall’Agenzia regionale di sanità (ARS). In presenza di numerose vittime, viene attivato dal prefetto il piano ORSEC NOVI e congiuntamente viene attivato il piano ORSAN per l’accoglienza in massa delle vittime (AMAVI). Le strutture sanitarie di prima linea e persino di seconda linea forniscono assistenza alle vittime intossicate, che possono arrivare spontaneamente. Il rischio di trasferimento di contaminazione deve essere affrontato a monte delle strutture di emergenza. Al ricevimento dell’allerta da parte del Samu e/o dell’ARS, viene attivato il “piano bianco” di livello 2 (sezione NRC) insieme alla funzione di direttore medico di crisi (DMC). Qualsiasi struttura sanitaria deve essere in grado di rilevare un tale evento, di garantire l’accesso, di indirizzare le persone in un’area predefinita e di eseguire autonomamente una decontaminazione d’urgenza.

L’invaginazione intestinale acuta (IIA) è una delle eziologie più frequenti di sindrome occlusiva nei neonati e nei bambini. Questa è una ben nota emergenza addominale nei reparti di chirurgia pediatrica. Le invaginazioni possono essere classificate in due categorie: IIA idiopatiche del neonato che sono le più frequenti (circa il 90%) e IIA secondarie a una causa locale o in un contesto particolare. Il trattamento iniziale, al di là di alcune controindicazioni, deve prevedere una riduzione radiologica: o un clistere pneumatico o idrostatico sotto controllo scopico o, più recentemente, un clistere con soluzione salina sotto controllo ecografico. La riduzione radiologica può essere facilitata dalla sedazione endovenosa. La chirurgia, a cielo aperto o laparoscopica, è riservata ai casi di fallimento o di controindicazioni alla riduzione radiologica. La diagnosi precoce e la gestione da parte di equipe specializzate dovrebbero ridurre la morbilità dell’IIA.