EMC - Urgenze最新文献

La sintomatologia oftalmologica è una ragione frequente di consulto in medicina d’urgenza. La maggior parte delle urgenze oculari può essere gestita da medici di medicina d’urgenza. Tuttavia, è importante sapere come diagnosticare le urgenze immediate che richiedono una consulenza specialistica nel più breve tempo possibile, come le ferite del bulbo, l’endoftalmite o la crisi acuta di chiusura dell’angolo. Questo articolo mette in evidenza le varie patologie oculari più frequenti al Pronto Soccorso, i loro segni clinici, il loro metodo diagnostico e le principali terapie da attuare.

L’emorragia digestiva acuta non traumatica è una delle principali urgenze digestive. Recenti progressi terapeutici riguardanti la gestione iniziale del paziente, nonché i progressi dell’emostasi endoscopica, hanno migliorato la prognosi di questa patologia, la cui mortalità è dell’ordine del 5-10%. La patologia ulcerosa gastroduodenale e l’ipertensione portale sono le due principali cause di emorragia digestiva acuta. La gestione in Pronto Soccorso comprende misure comuni a tutte le emorragie e misure specifiche a seconda della causa. Il ruolo dei trattamenti farmacologici presuntivi, a domicilio o in Pronto Soccorso, si è molto evoluto negli ultimi anni. La strategia diagnostica e terapeutica è in seguito guidata dai dati dell’endoscopia. L’orientamento avviene tenendo conto della storia naturale dell’emorragia e dei fattori prognostici.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una malattia frequente, caratterizzata da un coinvolgimento polmonare che associa ostruzione bronchiale fissa e lesioni parenchimali (enfisema). Mantiene stretti legami con un gran numero di patologie associate, in particolare cardiovascolari. La sua evoluzione è costellata di riesacerbazioni che possono mettere a rischio la vita a breve e a medio termine e che aggravano la prognosi funzionale accelerando la malattia. Queste esacerbazioni riguardano in primo luogo la funzione respiratoria, ma una parte non trascurabile della morbimortalità è legata alle comorbilità. Il trattamento in urgenza si basa sulle terapie broncodilatatrici e sulla ventilazione non invasiva, che ha notevolmente modificato la prognosi delle esacerbazioni. La terapia corticosteroidea non deve essere sistematica, così come non lo deve essere la terapia antibiotica. Il trattamento delle esacerbazioni richiede sempre più un approccio medico personalizzato. Le comorbilità, alcuni biomarcatori come gli eosinofili, consentono una migliore individualizzazione dei trattamenti. Punteggi come il DECAF (Dyspnoea, Eosinopenia, Consolidation, Acidaemia and atrial Fibrillation) sono stati recentemente sviluppati per tenere conto del rischio a medio termine di questi episodi di esacerbazione. Tenendo conto dei fattori extrapolmonari, essi illustrano l’importanza di riconoscere e gestire le comorbilità in questa malattia. Infine, come in ogni malattia cronica, la prevenzione, l’educazione terapeutica e la rieducazione devono essere prese in considerazione nel decorso delle esacerbazioni. Quando la malattia diviene avanzata, deve essere realizzata una riflessione personalizzata sulla limitazione delle cure e sulla gestione palliativa, condivisa tra tutti gli attori della filiera di cure di questi pazienti.

La gestione dell’arresto cardiorespiratorio (ACR) si basa sulla catena della sopravvivenza, che comporta quattro anelli. Il primo si basa sull’identificazione precoce dell’ACR, che porta a una richiesta di aiuto. Non appena viene identificato l’ACR, il secondo anello è la rianimazione cardiopolmonare di base, la cui componente principale è il massaggio cardiaco esterno. Questo deve essere efficace, ininterrotto ed eventualmente associato a una ventilazione artificiale. Il terzo anello è costituito dalla defibrillazione precoce (per i ritmi defibrillabili), la cui precocità è una delle principali determinanti della sopravvivenza. Infine, l’ultimo anello è costituito dalla rianimazione specialistica, dopo l’arrivo dei servizi di soccorso preospedaliero medicalizzato. Insieme al massaggio cardiaco, la rianimazione specialistica prevede l’intubazione e l’uso di farmaci secondo il ritmo iniziale (adrenalina o amiodarone). Per i pazienti giunti vivi in ospedale, la gestione ospedaliera è sia diagnostica che terapeutica. Sul piano diagnostico è opportuno ricercare le principali eziologie e quindi eseguire un elettrocardiogramma, in alcuni casi una coronarografia, ed eventualmente una TC cerebrale e toracica. Sul piano terapeutico, compare frequentemente uno stato di shock postrianimazione che può richiedere a seconda dei casi un’ottimizzazione volemica, un supporto vasopressorio e/o un trattamento inotropo. Nelle situazioni più gravi, e quando la prognosi neurologica attesa è favorevole, può essere proposta un’assistenza circolatoria. Infine, la principale causa di morte tra i pazienti giunti vivi restano i danni neurologici. Si raccomanda di applicare un controllo termico mirato durante le prime 24 ore (tra i 32 °C e i 36 °C) per evitare gli effetti deleteri dell’ipertermia. Nonostante i recenti progressi, la prognosi dopo un ACR resta sfavorevole, con una sopravvivenza inferiore al 10%. Tuttavia, risultati recenti mostrano un miglioramento della sopravvivenza, in particolare grazie a un miglioramento nella formazione del pubblico generale ai gesti di primo soccorso.

In Francia, vi sono tra le 6 000 e le 7 000 chiamate ai centri antiveleni per intossicazioni da piante, la maggior parte delle quali è benigna. Tuttavia, alcune piante sono pericolose. Di solito, si tratta di intossicazioni per curiosità, come un bambino che mangia un’attraente bacca colorata, di intossicazioni per confusione con una specie selvatica commestibile o, ancora, della contaminazione di specie commestibili da parte di una specie velenosa. In questi ultimi due casi, è necessario sospettare la diagnosi di intossicazione. Una volta posta tale diagnosi, è necessario identificare la specie in questione grazie sia a semplici strumenti di identificazione accessibili al profano e alla conoscenza dei nomi volgari delle specie ricercate, per esempio, sia al riconoscimento del tossidromo. Dal momento che alcune specie sono potenzialmente fatali, è auspicabile che gli intossicati da piante che sono sintomatici siano tenuti sotto osservazione in un reparto di degenza brevissima per almeno una dozzina di ore.

Non appena è posta la diagnosi di embolia polmonare, il medico deve valutare la gravità stratificando i pazienti in base al rischio di complicanze e mortalità. Sono stati sviluppati algoritmi per guidare il clinico in queste scelte terapeutiche, dei luoghi di cura (settore ospedaliero o ambulatoriale) e di monitoraggio (unità classica o unità intensiva). Questa analisi del rischio è fondamentale. Il principale criterio di gravità (che definisce l’embolia polmonare ad alto rischio) è la ripercussione emodinamica sul ventricolo destro dell’embolia polmonare che causa ipotensione arteriosa. Sono stati sviluppati strumenti di assistenza alla stratificazione a partire da elementi clinici (pulmonary embolism severity score) o paraclinici (dilatazione del ventricolo destro, troponina, BNP [brain natriuretic peptide], ecc.). Da questa stratificazione del rischio derivano le strategie terapeutiche, che vanno da un trattamento invasivo con ricovero in rianimazione a un trattamento orale domiciliare. Una delle sfide è lo sviluppo di un sistema di assistenza ambulatoriale per i pazienti con embolia polmonare non grave, che consenta un follow-up ravvicinato dopo il trattamento in Pronto Soccorso.