EMC - Urgenze最新文献

Le infezioni genitali riuniscono un gruppo di patologie, la maggior parte delle quali sono infezioni sessualmente trasmissibili (IST). Sebbene queste siano raramente pericolose per la vita, il loro trattamento deve essere rapido. La gestione complessiva di queste patologie, così come i corrispondenti dati epidemiologici, sono in continua evoluzione. Lo screening e la prevenzione di queste malattie sessualmente trasmissibili rappresentano un importante problema di sanità pubblica. Questo documento ha lo scopo di fornire una sintesi e un aggiornamento della gestione delle infezioni genitali in Pronto Soccorso attraverso una revisione sistematica della letteratura. Affrontiamo punto per punto le diverse patologie infettive genitali che si possono incontrare in un Pronto Soccorso, dai sintomi iniziali alla gestione più ottimale possibile.

La medicina è piena di strumenti di misurazione. Si tratta in particolare di misurazioni fisiche, fisiologiche o biochimiche. Il primo passo clinico si basa sui dati dell’interrogatorio e dell’esame, la cui interpretazione varia da un esaminatore all’altro. L’uso di strumenti clinici consente una misurazione sindromica più obiettiva e riproducibile. Il loro utilizzo consente una stima della probabilità diagnostica, una stima della prognosi o la valutazione dell’attività di un servizio di urgenza. Riduce i rischi. Gli strumenti di misurazione hanno un interesse clinico modellizzando il profilo patologico del paziente, un interesse legale aiutando il medico nella dimostrazione delle sue scelte e un interesse educativo nel modellizzare l’analisi decisionale. In medicina d’urgenza ne esistono molti, di qualità e interesse vari. La loro scelta si basa sulle loro qualità clinimetriche, che a loro volta dipendono dal metodo di costruzione, dalla loro validazione indipendente, dalle loro qualità intrinseche e dalla qualità della loro previsione. Sono presentati alcuni esempi di livello 1 o 2, applicabili a patologie o a motivi di accesso al Pronto Soccorso frequenti o potenzialmente gravi oppure a terapie potenzialmente iatrogene come gli anticoagulanti.

L’edema è un motivo frequente di accesso al Pronto Soccorso. Nella pratica clinica la diagnosi positiva di edema non costituisce un problema. Non tutti sono patologici: gli edemi discreti nella stagione calda e gli edemi moderati durante il periodo premestruale e la gravidanza senza ipertensione né proteinuria. L’esame clinico consente, con la raccolta di alcuni elementi chiave dell’interrogatorio, del laboratorio e della diagnostica per immagini, di orientare il ragionamento diagnostico e di suggerire un’eziologia. Il carattere generalizzato o localizzato dell’edema permette di differenziare due quadri patologici. Il carattere generalizzato dell’edema orienta verso l’insufficienza cardiaca, le patologie renali (insufficienza renale e sindrome nefrosica), la cirrosi scompensata e le patologie digestive (malassorbimento ed enteropatia proteinodisperdente). Il carattere localizzato e non infiammatorio dell’edema orienta verso un angioedema o una patologia trombotica. Il carattere localizzato e infiammatorio dell’edema orienta principalmente verso una patologia infettiva. Il trattamento degli edemi è eziologico.

Un traumatizzato grave è un paziente che ha subito un trauma violento, indipendentemente dalle lesioni evidenti. Il trauma resta una causa significativa di mortalità, in particolare nei giovani adulti. La nozione di “morte evitabile” rappresenta circa il 20% dei decessi. L’anticipazione della gestione di questi pazienti è fondamentale, dalla chiamata all’arrivo al centro traumatologico. Il Servizio di aiuto medico urgente (SAMU)-Centre 15 ha un ruolo centrale di guida nella valutazione iniziale, nell’invio e nel monitoraggio dei mezzi e nell’indirizzamento verso un centro traumatologico con una dotazione tecnica adeguata alla gravità, provata o potenziale. L’invio tempestivo di mezzi medicalizzati sul luogo dell’intervento permette di ridurre la mortalità. La gestione sta nel controllo, da un lato, delle potenziali lesioni emorragiche nonché nella prevenzione della coagulopatia post-traumatica secondo il concetto di “damage control resuscitation” e, dall’altro, delle lesioni non emorragiche che possono mettere in forse la prognosi vitale e funzionale del paziente (pneumotorace, trauma cranico e vertebrale). La valutazione della gravità in ambito preospedaliero si basa sui criteri di Vittel e può essere classificata in grado A (instabile), grado B (stabilizzato) e grado C (stabile). A differenza del punteggio MGAP, questi gradi consentono di prendere in considerazione il meccanismo lesionale e il terreno del paziente. L’invio del paziente giusto nel posto giusto e il più rapidamente possibile, evitando la necessità di trasferimenti interospedalieri in un secondo tempo, richiede un’anticipazione e una conoscenza prestabilita delle capacità umane e tecniche dei centri traumatologici riceventi. L’accettazione del paziente da parte di un’equipe multidisciplinare esperta e competente consiste nel realizzare un bilancio lesionale completo al fine di applicare rapidamente la strategia terapeutica per un’emostasi definitiva. Garantire un’assistenza ottimale ai pazienti traumatizzati gravi impone a monte la creazione di una reale filiera assistenziale tipo trauma system, la cui fase preospedaliera rappresenta una sfida per la prognosi vitale e funzionale dei pazienti.

L’anemia falciforme è una delle malattie genetiche più frequenti. Colpisce principalmente le persone provenienti dall’Africa subsahariana. A causa dei flussi migratori, la sua prevalenza è sempre più importante in Europa. È caratterizzata da un’anemia emolitica cronica legata alla sintesi di emoglobina anomala o emoglobina S le cui proprietà reologiche sono molto diverse da quelle dell’emoglobina A. Le complicanze acute spesso portano i pazienti al Pronto Soccorso: dolore intenso legato a crisi vaso-occlusive, difficoltà respiratorie secondarie a una sindrome toracica acuta, febbre attribuibile a un’origine infettiva, priapismo, astenia o svenimento per aggravamento dell’anemia e lesioni focali (neurologiche, nefrologiche, oftalmologiche, oto-rino-laringoiatriche). Queste lesioni focali d’organo sono o acute fin dall’inizio oppure croniche, potendo scompensarsi in modalità acuta, da sole o simultaneamente. La gestione in urgenza si basa su un rigoroso esame anamnestico e clinico e su alcune importanti specificità da conoscere. Il ricorso alla trasfusione deve soddisfare determinati criteri specifici. La gestione a lungo termine richiede un regolare follow-up specialistico accompagnato da una buona aderenza sia allo stile di vita che alle misure dietetiche e al trattamento che modifica la malattia, vale a dire l’idrossiurea.

Il gomito è un complesso articolare comprendente tre ossa all’interno della stessa capsula. La stabilità di questo complesso è soprattutto ossea. La sua funzione è quella di consentire il movimento fine della mano nello spazio grazie a una sinergia biomeccanica con la spalla. I traumi indiretti come le cadute sulla mano sono le principali cause di lesioni al gomito. Queste lesioni, che dipendono dalla posizione dell’avambraccio al momento dell’impatto, sono soprattutto fratture o addirittura lussazioni. Predominano sulle lesioni legamentose isolate. Le tendinopatie epicondiloidee sono la conseguenza di microtraumi ripetuti. La palpazione identifica facilmente le strutture ossee e le inserzioni tendinee del gomito e consente al clinico di essere orientato facilmente. La radiografia standard rimane l’esame complementare di prima linea. Anche se non esiste alcuna regola predittiva per fare a meno dell’imaging, il test che consente di verificare che la capacità di estensione attiva del gomito sia completa e simmetrica permetterebbe di escludere una lesione osteoarticolare con un buon valore predittivo negativo. Quando l’imaging non è contributivo, una buona conoscenza dell’anatomia e della biomeccanica può guidare la diagnosi con l’ausilio di numerosi test clinici che esplorano le strutture tendinomuscolari. L’uso dell’immobilizzazione deve essere sempre ben ponderato e limitato per evitare rigidità che possono essere difficili da recuperare.

Il sanguinamento ginecologico anomalo è fonte di preoccupazione, di compromissione della qualità della vita e persino di minaccia per la prognosi vitale a seconda dell’età e dell’eziologia. La diagnosi di gravidanza deve essere sistematicamente esclusa prima della menopausa. La gestione del sanguinamento ginecologico varia a seconda dell’età in particolare. Nelle adolescenti, anche in assenza di una precisa diagnosi eziologica, il trattamento deve essere avviato sistematicamente per risolvere il sanguinamento attivo e ridurre il rischio di peggioramento in caso di recidiva. Le trasfusioni vengono discusse caso per caso a causa del rischio di alloimmunizzazione. Nelle donne adulte, qualsiasi consultazione al Pronto Soccorso per sanguinamento ginecologico richiede una consultazione ginecologica e un imaging pelvico, urgentemente o differiti a seconda della tolleranza. Nelle donne in menopausa, la ricerca di un cancro pelvico è sistematica, anche di fronte a un primo episodio di sanguinamento.

La prevalenza dei pazienti che si recano al Pronto Soccorso per malore, lipotimia o sincope varia a seconda degli studi dall’1% al 5%. Raggruppati sotto un unico codice della CIM 10 (decima versione della Classificazione Internazionale delle malattie), R55, questi tre motivi di ricovero in Pronto Soccorso riguardano tutte le età e comprendono un gran numero di patologie di diversa gravità e prognosi. Al fine di aiutare il medico a prendersi cura dei pazienti, la Haute Autorité de Santé nel 2008, l’American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Rhythm Society nel 2017 e la Società Europea di Cardiologia nel 2018 hanno aggiornato le loro raccomandazioni. Durante la valutazione iniziale, spesso non ci sono segni di disagio vitale. L’interrogatorio dettagliato è essenziale nell’indagine eziologica e si impegna a cercare qualsiasi argomento a favore di una data eziologia e dei segni di accompagnamento e a conoscere i trattamenti presi dal paziente. Dopo un esame clinico completo, l’unico esame aggiuntivo obbligatorio è l’elettrocardiogramma a 12 derivazioni. La valutazione biologica e l’imaging neurologico sono ampiamente utilizzati ma hanno una bassa resa. Vengono trattate anche le conseguenze traumatiche della perdita di conoscenza (PDC). Le cause cardiologiche e neurologiche sono quelle con la prognosi più severa. Sono stati costruiti diversi punteggi predittivi per valutare la “pericolosità” di una perdita di conoscenza e prevedere il rischio a breve o a lungo termine. Finora, nessun punteggio è stato considerato all’unanimità. I punteggi permettono di organizzare l’approccio diagnostico del medico ma non sostituiscono il suo senso clinico. Sono a disposizione del medico molti esami complementari con ciascuno le sue indicazioni e si tratta soprattutto di esami che non possono essere effettuati in Pronto Soccorso ma che devono essere effettuati in ricovero o in consulto specialistico. Infine, le Syncope Unit si stanno moltiplicando e hanno dimostrato la loro efficacia in termini di percentuale di diagnosi stabilite, a minor costo, durante una degenza ospedaliera più breve, anche se permangono fino a oggi poco sviluppate.

Per diversi decenni, c’è stato un graduale declino della mortalità per shock settico. Questa riduzione della mortalità è stata possibile grazie a un miglioramento delle conoscenze fisiopatologiche e a un approccio innovativo alla gestione terapeutica. Il concetto globale di protezione della perfusione e dell’ossigenazione degli organi nelle prime ore è ormai riconosciuto come un elemento chiave della prognosi. Il ruolo delle strutture di emergenza è quindi particolarmente sensibile nell’identificazione e nell’avvio precoce del trattamento ottimale (dalla prima ora dopo l’identificazione della sepsi), ma anche nell’organizzazione di un rigoroso orientamento di questi pazienti. Le linee guida recentemente aggiornate nel 2016 dalla Surviving Sepsis Campaign (SSC) forniscono una definizione più precisa della sepsi, definita come una o più disfunzioni d’organo pericolose per la vita a seguito di una risposta disregolata dell’ospite a un’infezione provata o sospetta, e dello shock settico, recentemente definito come un sottogruppo di sepsi in cui i disturbi circolatori e metabolici possono aumentare la mortalità. Lo shock settico viene quindi definito come la necessità di ricorrere al trattamento con vasopressori nonostante un adeguato riempimento vascolare per mantenere una pressione arteriosa media (PAM) superiore o uguale a 65 mmHg e un livello di lattato superiore a 2 mmol/l. Le raccomandazioni hanno aggiornato anche le misure terapeutiche da attuare. L’attuazione di interventi di strategia di ottimizzazione precoci e mirati sembra realistica e fattibile. La capacità di attuare e far rispettare queste raccomandazioni sembra oggi dare i primi risultati di riduzione della mortalità e di durata della degenza in terapia intensiva. Complessivamente, l’applicazione delle raccomandazioni della SSC permette di salvare una vita ogni sei pazienti che presentano questa patologia.

L’insorgenza di una neutropenia febbrile in un paziente trattato con chemioterapia antitumorale è un evento importante con un’elevata morbilità e una mortalità che dipende dalla malattia oncoematologica, dal terreno, dalla profondità e dalla durata della neutropenia. La gestione in urgenza si basa su un’attenta valutazione che determina l’orientamento e la terapia antibiotica. Questa valutazione è tanto più difficile in quanto la clinica è spesso scarsa e la sensibilità dei microrganismi in questione è imprevedibile. La terapia antibiotica iniziale deve essere somministrata precocemente e coprire un ampio spettro tra cui Pseudomonas aeruginosa per i pazienti ricoverati. Le procedure per la gestione delle neutropenie febbrili nel contesto del Pronto Soccorso devono essere previste e concertate per stabilimento, tenendo conto dell’organizzazione, delle risorse e dell’ecologia microbica locale.