EMC - Urgenze最新文献

I dispositivi endovenosi sono divenuti strumenti imprescindibili nella gestione dei pazienti e hanno notevolmente migliorato la loro qualità di vita. Negli ultimi anni è cresciuta l’offerta di diverse tipologie di dispositivi adatti all’uso a breve, a medio o a lungo termine. La scelta del tipo di dispositivo che soddisfa una serie di raccomandazioni deve essere concordata tra l’equipe curante e il paziente e non deve obbedire solo ai vincoli organizzativi. La qualità delle cure, sia per l’installazione che per la manutenzione, è garanzia di sicurezza del paziente e del suo futuro vascolare, oltre che della longevità dei dispositivi e della prevenzione del rischio di complicanze. Le strategie preventive delle complicanze, spesso comuni ai diversi tipi di dispositivi, si basano su consensi digestione che derivano dalla medicina basata sull’evidenza e su una politica di formazione per operatori sanitari e pazienti. L’antisepsi cutanea si è recentemente evoluta. Le tecniche ecografiche per il posizionamento percutaneo devono essere generalizzate e continuare a beneficiare di progressi costanti. La posizione dell’estremità distale del catetere alla giunzione tra atrio destro e vena cava superiore resta la pietra angolare della prevenzione della trombosi. I trattamenti conservativi, così come l’uso di blocchi preventivi o curativi, sono oggetto di crescente interesse per evitare ablazioni inutili, traumatiche e costose. Le complicanze meccaniche e ostruttive e gli stravasi sono sempre meglio studiati e padroneggiati. La ricerca è attiva e richiede molteplici competenze sia nel campo delle infezioni e del biofilm che nel campo della trombosi e dei materiali e delle superfici, associando ricercatori, chimici, industriali e operatori sanitari. La cooperazione interprofessionale è in forte espansione, il che giustifica una riflessione sull’esistenza di unità ospedaliere dedicate all’installazione e alla manutenzione dei dispositivi endovenosi.

Il riscontro o il sospetto di sindrome meningea deve essere oggetto di un’indagine tanto rapida quanto rigorosa, dominata dalla ricerca o dall’esclusione della diagnosi di meningite batterica. In un clima non febbrile, e quando è di esordio molto brutale, si deve sospettare un accidente emorragico, di solito facilmente confermato dalla diagnostica per immagini cerebrale. Per quanto riguarda le meningiti, molte pubblicazioni internazionali hanno chiarito alcuni aspetti della consensus conference francese del 2009. È stata confermata la dimostrazione delle conseguenze negative sulla morbimortalità del ritardo nella terapia antibiotica. L’uso eccessivo della TC è causa di ritardi del trattamento, che è opportuno correggere, dando priorità alla prima iniezione di antibiotico, che deve precedere l’esecuzione della puntura lombare, se quest’ultima non può essere realizzata immediatamente. Quando si sospetta la diagnosi fin dalla fase di risposta alla chiamata telefonica, la prima iniezione di antibiotico deve essere realizzata anche prima del trasporto medicalizzato (SMUR) verso l’ospedale, in caso di segni di gravità (porpora, instabilità emodinamica, sindrome meningea tipica). In caso di tempi di trasporto prevedibili superiori ai 20 minuti, è preferibile un trasporto più veloce (anche non medicalizzato). La generalizzazione della vaccinazione anti-Haemophilus e, più recentemente, antipneumococco ha causato una drastica riduzione della meningite nei bambini, tanto che ora sono gli adulti a essere in prima linea per la diagnosi di meningite batterica, di cui pneumococco e meningococco sono i due agenti principali. La sensibilità di queste due specie batteriche alle cefalosporine di terza generazione iniettabili (ceftriaxone o cefotaxime) resta eccellente. Non esiste un’alternativa terapeutica a queste due molecole, che hanno dimostrato la loro efficacia. La terapia con corticosteroidi contemporanea all’inizio della terapia antibiotica resta raccomandata, principalmente nelle meningiti pneumococciche.

La trasfusione di prodotti sanguigni labili (concentrati di globuli rossi, concentrati piastrinici e plasmi terapeutici) è un atto relativamente frequente in medicina d’urgenza. Non privo di rischi e di complicanze talvolta gravi, obbedisce alle stesse rigide normative di emovigilanza e di “buone pratiche trasfusionali” degli altri servizi ospedalieri, giustificando procedure chiare note a tutte le parti interessate fin dalla fase preospedaliera. Dopo aver descritto le caratteristiche dei diversi prodotti e le potenziali complicanze di una trasfusione e richiamato il quadro normativo di questo atto medico, l’obiettivo di questo aggiornamento è fornire regole in termini di indicazioni, soglie trasfusionali e quantità di prodotti da somministrare nelle strutture d’urgenza.

Gli incidenti elettrici, folgorazione, elettrocuzione e fulmini, rappresentano un’entità clinica particolarmente eterogenea, che si richiama a varie fisiopatologie. La gravità può andare da un estremo all’altro e tutti gli organi possono essere colpiti. Gli effetti elettrici, termici e traumatici si combinano. In Francia, la mortalità per incidenti elettrici è stimata a 200 decessi annuali. Le caratteristiche fisiche della corrente elettrica e della vittima come conduttore consentono una stima della potenziale gravità. La tensione e l’intensità elettriche sono i due elementi principali coinvolti nella caratterizzazione della corrente elettrica nella pratica clinica: “i volt bruciano, gli ampère uccidono”. La valutazione clinica deve essere minuziosa e precisa, in quanto le lesioni sono inesorabilmente sottostimate, nella fase iniziale. Le lesioni sono evolutive e devono essere rivalutate regolarmente. La gestione medica immediata deve tenere conto di questa “parte invisibile dell’iceberg”. In effetti, gli arresti cardiaci per elettrocuzione o folgorazione hanno una prognosi eccezionalmente favorevole, a condizione che vengano rianimati per il tempo necessario. Tuttavia, la mortalità rimane molto alta, complicando il 3% degli incidenti elettrici a bassa tensione e il 15-30% di quelli ad alta tensione, e le sequele non sono trascurabili, con il 25-70% di amputazioni, a seconda della situazione. A eccezione di alcune regole di sicurezza necessarie per fornire cure adeguate alle vittime, la gestione del paziente esposto non ha nulla di specifico. Esistono alcune raccomandazioni che permettono di codificare meglio il monitoraggio del paziente folgorato, oltre la sua gestione iniziale. Infine, questi pazienti, un po′ particolari, devono beneficiare pienamente di un approccio multidisciplinare.

La diagnosi di trombosi venosa profonda (TVP) resta una diagnosi difficile a causa della sua origine multifattoriale. I servizi di medicina d’urgenza sono tra i primi operatori della gestione, ma incontrano problemi di congestione e di ritardi nell’accesso agli esami complementari. La strategia diagnostica da seguire è ben codificata e non rispettarla è dannoso per il paziente. Questa strategia si basa su un approccio probabilistico, il cui primo passo è stimare la probabilità clinica di TVP utilizzando un punteggio validato, quindi sulla realizzazione di esami paraclinici. La diffusione degli apparecchi di ecografia attualmente ne consente l’utilizzo da parte di medici urgentisti formati e consente la diagnosi di TVP prossimale. La terapia anticoagulante, pietra angolare della gestione terapeutica della TVP, consente la prevenzione delle recidive e dell’estensione e la progressione dell’embolia polmonare. Le eparine a basso peso molecolare, il fondaparinux e l’avvento degli anticoagulanti orali diretti (rivaroxaban, apixaban) costituiscono i trattamenti farmacologici di prima intenzione in assenza di controindicazioni, con regimi di prescrizione comuni all’embolia polmonare. Per i pazienti considerati a basso rischio di complicanze, è possibile optare per un trattamento ambulatoriale.