French Journal of Psychiatry最新文献

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Vaslav Nijinski, né fin 1889, d’origine polonaise, a été l’un des plus grands danseurs de son époque avec les Ballets Russes. Au début du siècle à Paris, par l’entremise de Diaghilev, ce grand ordonnateur de spectacle, cette célèbre compagnie de danse a cristallisé toutes les forces créatrices du moment. La carrière de danseur et de chorégraphe de Nijinski a duré à peine 10 ans (1908 à 1917). Il a créé des ballets aussi célèbre que Petrouchka, Le Spectre de la rose. Il fut aussi le chorégraphe de quatre ballets : L’après-midi d’un faune, Jeux, Le sacre du printemps et Tills l’espiègle.

L’histoire de Vaslav Nijinski est celle d’un patient souffrant d’une schizophrénie à début dysthymique et à évolution déficitaire. Cette maladie lui a fait traverser la première moitié du vingtième siècle en compagnie des plus grands médecins de l’époque (Bleuler, Adler, Binswanger, Sakel, etc.), connaître la psychanalyse, les cures insuliniques et la psychiatrie institutionnelle. Il a disparu de la scène à Saint Morritz dans une crise psychotique. Il est décédé le 8 avril 1950 d’une insuffisance rénale associée à une artériosclérose et une hypertension artérielle. Il est inhumé actuellement au cimetière Montmartre à côté de Vestris, l’autre dieu de la danse.

Vaslav Nijinski restera à tout jamais ce danseur qui enflamma le public en disparaissant, suspendu en l’air, à travers une fenêtre lors de la première représentation du spectre de la rose.

Près d’un tiers des patients atteints de troubles schizophréniques répond insuffisamment aux neuroleptiques. Cette pharmacorésistance est préoccupante et l’optimisation de la thérapeutique médicamenteuse est donc un élément crucial de la prise en charge des patients. Parmi les outils à disposition, le recours au suivi thérapeutique pharmacologique (STP) est essentiel. Il vise à évaluer les taux sanguins du médicament afin d’ajuster plus précisément la posologie chez le patient et d’obtenir une réponse optimale. Pour autant cette approche n’explique pas la variabilité de la réponse telle qu’on l’observe au quotidien. Les examens de pharmacogénétique permettent d’évaluer des variations de séquence d’ADN en lien avec la variabilité de réponse à certains médicaments et donc de déterminer si le patient est à risque d’être non-répondeur, d’avoir des effets indésirables accrus et ainsi de prévoir la posologie la plus adaptée au cas par cas. À l’heure actuelle, les principaux gènes d’intérêt étudiés en routine en rapport avec les neuroleptiques sont ceux des cytochromes 2C19, 2D6 et 1A2. En France, il existe un réseau national des laboratoires de pharmacogénétique (RNPGx).

Au cours de la première communication, une biologiste responsable de l’un des laboratoires du RNPGx, abordera outre les tests réalisés en routine, les recherches possibles et pistes d’avenir ainsi que les limites de la pharmacogénétique. Les deux autres interventions exposeront le point de vue des cliniciens et l’apport de tels examens dans leur pratique quotidienne. La seconde communication décrira l’utilisation du génotypage des cytochromes en pédopsychiatrie tels que par exemple celui du CYP2D6 pour guider le choix d’une stratégie thérapeutique chez des patients résistants et pour qui peu de médicaments ont l’autorisation de mise sur le marché (AMM). Enfin la troisième intervention démontrera à travers des cas cliniques de patients hospitalisés en Unité pour Malades Difficiles (UMD) l’utilité de tels examens en situation d’impasse thérapeutique, chez des patients présentant un tableau clinique complexe et chimiorésistant.

Ainsi cette rencontre sera l’occasion d’exposer un regard croisé pluridisciplinaire sur la pharmacogénétique.

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La dépression caractérisée compte parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents avec une prévalence sur la vie entière de 16–17 % en population générale [1]. Elle se montre d’intensité modérée à sévère dans plus de 50 % des cas. Elle présente une évolution souvent récidivante, voire chronique, responsable d’une altération marquée du fonctionnement socio-professionnel et de la qualité de vie [1]. En dépit des progrès réalisés dans le domaine de la psychopharmacologie, il s’avère qu’une réponse clinique insatisfaisante a été rapportée dans près de 2/3 des cas après une première tentative de traitement antidépresseur bien conduite par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine [2]. Sont alors proposées différentes stratégies thérapeutiques basées sur :

– le changement d’antidépresseur relevant de la même classe pharmacologique ou appartenant à une autre classe pharmacologique en s’orientant notamment vers un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ;

– la combinaison à des antidépresseurs d’action pharmacologique complémentaire, pour ne citer que la mirtazapine ou la mianserine ;

– la potentialisation par des agents pharmacologiques ne possédant pas par eux-mêmes d’activité antidépressive, incluant le carbonate de lithium, les hormones thyroïdiennes et les antipsychotiques de seconde génération.

Il est également possible, dans les formes résistantes de dépression, de recourir à l’utilisation d’inhibiteurs non-sélectifs, irréversibles de la monoamine oxydase avec les précautions d’emploi que leur prescription impose, d’agonistes dopaminergiques comme le pramipexole, ou d’agents aux propriétés glutamatergiques dont la ketamine [3]. Il est néanmoins important de ne pas omettre les approches psychothérapiques, que celles-ci reposent sur la thérapie cognitivo-comportementale, ou plus récemment sur la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, permettant de traiter l’épisode dépressif caractérisé même, d’en gérer les symptômes résiduels, voire prévenir les rechutes et récidives dépressives [4]. Nous nous proposons donc d’aborder, à travers cette rencontre avec l’expert, ces différentes options thérapeutiques, de sorte que la communauté des psychiatres des secteurs public et privé puissent y trouver les informations précieuses et utiles au quotidien à la prise en charge et au suivi des patients déprimés « difficiles ».

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