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La dépression caractérisée compte parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents avec une prévalence sur la vie entière de 16–17 % en population générale [1]. Elle se montre d’intensité modérée à sévère dans plus de 50 % des cas. Elle présente une évolution souvent récidivante, voire chronique, responsable d’une altération marquée du fonctionnement socio-professionnel et de la qualité de vie [1]. En dépit des progrès réalisés dans le domaine de la psychopharmacologie, il s’avère qu’une réponse clinique insatisfaisante a été rapportée dans près de 2/3 des cas après une première tentative de traitement antidépresseur bien conduite par inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine [2]. Sont alors proposées différentes stratégies thérapeutiques basées sur :

– le changement d’antidépresseur relevant de la même classe pharmacologique ou appartenant à une autre classe pharmacologique en s’orientant notamment vers un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline ;

– la combinaison à des antidépresseurs d’action pharmacologique complémentaire, pour ne citer que la mirtazapine ou la mianserine ;

– la potentialisation par des agents pharmacologiques ne possédant pas par eux-mêmes d’activité antidépressive, incluant le carbonate de lithium, les hormones thyroïdiennes et les antipsychotiques de seconde génération.

Il est également possible, dans les formes résistantes de dépression, de recourir à l’utilisation d’inhibiteurs non-sélectifs, irréversibles de la monoamine oxydase avec les précautions d’emploi que leur prescription impose, d’agonistes dopaminergiques comme le pramipexole, ou d’agents aux propriétés glutamatergiques dont la ketamine [3]. Il est néanmoins important de ne pas omettre les approches psychothérapiques, que celles-ci reposent sur la thérapie cognitivo-comportementale, ou plus récemment sur la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience, permettant de traiter l’épisode dépressif caractérisé même, d’en gérer les symptômes résiduels, voire prévenir les rechutes et récidives dépressives [4]. Nous nous proposons donc d’aborder, à travers cette rencontre avec l’expert, ces différentes options thérapeutiques, de sorte que la communauté des psychiatres des secteurs public et privé puissent y trouver les informations précieuses et utiles au quotidien à la prise en charge et au suivi des patients déprimés « difficiles ».

De nombreuses études rapportent l’existence de déficits cognitifs, et notamment des fonctions exécutives, dans le trouble sévère lié à l’usage d’alcool (TSUA). Ces troubles, qui concerneraient au moins 50 % des patients, ont un effet néfaste sur la prise en charge et contribuent à la rechute. Il convient donc de les dépister de manière systématique. Néanmoins, de nombreux troubles psychiatriques sont également associés à des déficits cognitifs. Dans ce contexte, nous avons récemment montré qu’un dépistage positif au test Montreal Cognitive Assessment (MoCA) chez des patients souffrant d’un TSUA pouvait être associé à la présence d’une comorbidité anxieuse ou dépressive [1]. Ces résultats soulignent donc l’importance de réaliser, chez les patients souffrant d’un TUA sévère, une évaluation psychiatrique complète, afin que d’autres causes potentielles des déficits cognitifs puissent être identifiées et traitées. Au-delà de ces troubles cognitifs, un nombre croissant de recherches s’intéressent aux facteurs affectifs, en particulier aux habiletés de cognition sociale [2], et à leur rôle dans le développement et le maintien du TSUA. Nos résultats récents à ce sujet suggèrent que les difficultés émotionnelles et interpersonnelles sont très fréquentes mais également qu’il existerait différents profils de patients [3]. Il semble donc important là aussi d’étudier les associations éventuelles entre ces difficultés socio-émotionnelles et les comorbidités psychiatriques ayant une forte composante affective. Face à l’hétérogénéité des profils de patients, et considérant l’importance critique des facteurs cognitifs et affectifs dans le TSUA, nous conclurons cette présentation par une proposition de stratégie thérapeutique individualisée visant à entreprendre prioritairement : (i) des évaluations neuropsychologiques des troubles susceptibles d’être déficitaires de manière précoce après sevrage et dont le rôle dans la rechute a été démontré ; et (ii) la mise en œuvre de programmes de remédiation cognitive ciblant ces processus.

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