French Journal of Psychiatry最新文献

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Les troubles du spectre de l’autisme (TSA) sont une catégorie de troubles neuro-développementaux touchant environ 1 % de la population, tout âge confondu. Ils sont caractérisés par des troubles précoces des interactions sociales et de la communication, la présence de comportements répétitifs et d’intérêts restreints ainsi que des particularités sensorielles. Environ 60 % des patients présentant un TSA n’ont pas de déficience intellectuelle. Ces 30 dernières années, la plupart des études concernant les TSA se sont centrées sur la reconnaissance précoce des TSA et à l’affinement du processus diagnostique pour les enfants. Cependant, comme le souligne le dernier plan autisme et les études récentes, un nombre conséquent de personnes présentant un TSA n’est pas diagnostiqué avant l’âge adulte voire pas du tout. En effet, particulièrement en l’absence de déficience intellectuelle et en présence de symptômes peu bruyants, le diagnostic est encore retardé. C’est la génération perdue dont parlent Lai et Baron Cohen dans leur article. La présentation des TSA à l’âge adulte en l’absence de déficience intellectuelle est particulière et influencée par plusieurs facteurs, rendant plus compliqué le diagnostic. Nous verrons donc quels facteurs l’influencent et le complexifient :

– la présence de comorbidités somatiques mais aussi psychiatriques, parfois mode d’entrée dans les soins et le parcours diagnostique, et souvent multiples chez les personnes présentant un TSA ;

– les difficultés à faire la différence avec les diagnostics différentiels ;

– les stratégies d’adaptation qui sont souvent développées pour camoufler certaines difficultés, particulièrement en l’absence de déficience intellectuelle ;

– le genre : en effet, les femmes auraient une présentation clinique différente des hommes et sont souvent diagnostiquées plus tardivement ;

– le manque d’outils adaptés : les outils utilisés en effet ont été développés sur des populations de patients enfants. Ils sont peu sensibles aux stratégies d’adaptation développées au cours du temps et sont sensibles au biais de mémorisation.

Les études récentes commencent à s’intéresser à ce sujet et des recommandations pour le repérage et le diagnostic dans cette population de patients sont développées, que nous aborderons également dans cette présentation.

Background

Le TSPT est un trouble de l’adaptation pouvant faire suite à la confrontation à un évènement violent, dont la prévalence dans la population générale est loin d’être négligeable [1]. L’évolution clinique quelle que soit la technique de soins, montre que le non-retour ad integrum est la règle : plus de 20 % des patients résistent à toute prise en charge [1] et environ 40 % de ceux qui se rétablissent rechutent à court terme [2]. Force est de constater que le TSPT implique de penser la prise en charge dans la durée pour permettre un rétablissement et une réinsertion pérennes.

Problématique

Nous proposons de présenter 2 études décrivant (i) l’évolution clinique sur 3 ans d’une cohorte de 100 victimes des attentats de Paris 2015 et (ii) le devenir clinique et professionnel d’une cohorte de 100 vétérans souffrant de TSPT post-conflit. Ces trajectoires seront discutées pour cibler les besoins de réadaptation psychiatrique et questionner l’intérêt des approches numériques pour un suivi ajusté dans la durée aux besoins des patients.

Exposé

L’évolution clinique des victimes des attentats de Paris montrent une prévalence importante de TSPT [3]. La trajectoire clinique varie selon les ressources psychologiques individuelles des victimes. Cette étude proposera une modélisation probabiliste du risque de chronicisation du TSPT à l’issue d’une confrontation de type attentat. Actuellement plus de 700 vétérans français souffrent de TSPT chronique. Une approche intégrative est développée par le service de santé et l’armée de Terre pour soutenir le rétablissement. Elle intègre des interventions de psychologie positive. Cette étude présentera les bénéfices de cette approche pour en décrivant les profils de réinsertion en fonction de la réappropriation des ressources psychologiques [4]. Au regard de ces trajectoires, nous discuterons de l’intérêt des numériques pour la prise en charge des patients souffrant de TSPT ; des données utilisant la réalité virtuelle et le neurobiofeedback seront décrites pour questionner leurs modalités d’intégration aux prises en charges classiques.

Discussion

L’histoire clinique du TSPT implique de s’intéresser au devenir clinique et psychosocial des patients. Les outils numériques, via la réalité virtuelle, le neurobiofeedback, offrent des possibilités de prises en charge innovantes qu’il convient d’évaluer pour confirmer leur intérêt dans le TSPT chronique et définir leurs modalités d’utilisation.

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The flourishing identification of circulating autoantibodies against neuronal receptors in neuropsychiatric patients has fostered new conceptual and clinical frameworks, constituting today one of the hottest topic in psychiatry. At the same time, their detection in multiple neurological and psychiatric disorders raised questions on their physiopathological mode of action and possible use as biomarkers. Using cutting-edge single molecule and classical imaging approaches, we explored the synaptic impact of purified autoantibodies against glutamate NMDA receptor (NMDAR-Ab) from schizophrenic patients and matched healthy controls. Schematically, we uncovered that NMDAR-Ab from schizophrenic patients are pathogenic at the molecular level, not because they alter the function of the ionotropic receptor but rather because they “displaced” NMDAR. In addition, surface dopamine receptors are also affected by NMDAR-Ab. These new insights generate new conceptual research framework and open perspectives at several levels. Identifying the precise pathological cellular and molecular cascade(s) induced by these autoantibodies will allow designing innovative therapeutical strategies to either prevent the effect of autoantibodies or correct their trafficking alteration on the receptors. Pre-clinical proof-of-concepts and academic-industrial partnership are thus timely in the blooming immune-psychiatry field.

En dépit des nombreuses réticences à légaliser le cannabis à travers le monde du fait de son effet psychotrope, l’usage médical de cette plante devient aujourd’hui autorisé dans de nombreux pays. Ceci est largement dû à l’évolution des connaissances scientifiques qui ont permis d’objectiver des propriétés thérapeutiques du cannabis, connues depuis des milliers d’années, en particulier analgésiques, sédatives, antispasmodiques ou antiémétiques. En 2018, l’ANSM a créé un comité scientifique spécialisé temporaire (CSST) chargé d’évaluer la pertinence et la faisabilité de la mise à disposition du cannabis thérapeutique en France. Ce comité s’est réuni afin d’évaluer l’intérêt thérapeutique du cannabis dans le traitement de certaines pathologies ou certains symptômes de pathologies, d’analyser les expériences d’autres pays l’ayant déjà mis en place et de faire un état des lieux de la réglementation nationale et internationale sur le sujet. Le comité a auditionné et recueillis les témoignages et points de vue des représentants de professionnels de santé et des patients sur l’utilisation du cannabis à visée thérapeutique. Les premières conclusions des experts du comité, basées sur l’ensemble des éléments recueillis, ont estimé fin 2018, qu’il est pertinent d’autoriser l’usage du cannabis à visée thérapeutique pour les patients dans certaines situations cliniques en particulier dans les douleurs réfractaires aux thérapies (médicamenteuses ou non), dans certaines formes d’épilepsie sévères et pharmacorésistantes, dans le cadre des soins de support en oncologie et dans les situations palliatives et enfin dans la spasticité douloureuse de la sclérose en plaques. Les experts ont par ailleurs préconisé de soutenir des études dans les domaines où les données sont encore incertaines comme dans le traitement de certaines pathologies mentales (traumatismes psychiques, schizophrénie) ou addictives (sevrage opiacés ou cannabiques). Dans cette session nous souhaitons donner la parole à trois experts du comité afin qu’ils puissent nous éclairer sur les connaissances et données neurologiques (Pr E. Thouvenot, président de la Société francophone de la sclérose en plaques (SFSEP)), psychiatriques (Pr G. Brousse, expert CSST) ou algologiques (Pr N. Autier, président du CSST) qui ont orienté leur décision. Cette session sera également l’occasion de repréciser les enjeux de cette autorisation, les conditions de sa mise en œuvre, ainsi que son implication plus générale sur la question du cannabis en France (Pr A. Benyamina).

On nous avait promis la révolution des psychotropes, celles des neurosciences, de l’imagerie cérébrale, de la génétique. On nous avait dit la psychiatrie est une médecine comme une autre, elle doit se plier aux modèles (si souvent décevants, si souvent inappropriés) de l’EBM. On a disqualifié pas à pas, avec application, la psychanalyse, la psychiatrie institutionnelle. Sans oublier qu’on trouve formidable en psychiatrie, le case management… On a chanté les louanges de l’ambulatoire, de l’hospitalisation courte, de la fermeture des services. On a crié aux dérives de l’isolement, mais on a malmené les soignants, trop seuls, trop peu nombreux. On a traqué les violents, forcément des malades mentaux, on a trouvé la radicalisation comme nouvel eldorado d’une injonction pour la psychiatrie. Et bien sûr voici venir le vertige de l’intelligence artificielle. Elle saura tout faire cette intelligence, poser les diagnostics, décider les traitements, suivre les patients dans leur vie quotidienne… Elle pourra tout faire parce qu’elle est intelligente. Regardons-bien ce qu’on nous dit de la psychiatrie et de la souffrance psychique, des malades mentaux, regardons comme on semble ignorer tout ce qui pourrait être de la relation de soins, avons-nous vraiment besoin de relation thérapeutique ? Pourtant c’est le seul lieu et espace de déploiement de récit, de sens, de soins. La psychiatrie pourrait bien se dissoudre dans les mirages des nouvelles promesses qui, comme toutes les autres promesses, n’aboutira sans doute pas à une vie meilleure pour nos patients. Les psychiatres savent bien au jour le jour qu’ils sont « pris » par la relation, et on voudrait nous faire croire que la relation serait une incidente, et non une centrale nucléaire. La crise de la psychiatrie est certes une affaire politique, mais aussi de représentation de ce qu’est notre objet. On ne sait plus quel est notre objet. Un cerveau, des lésions, des médicaments, des images en 3D, de l’inclusion sociale, des data sur smartphone… Notre seul objet c’est la relation, celle qui est la scène de la souffrance, du trouble, celle qui est la scène quotidienne des soins, notre seul et véritable outil de travail. La relation envers et contre tout, comme une butée, une ambition, une revendication, un objet irréductible de formation. Pour ne pas se réveiller un jour dans un monde sans psychiatre…

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