French Journal of Psychiatry最新文献

Durant les dernières années, la réhabilitation psychosociale (RPS) est entrée dans les politiques publiques (décret du 27 juillet 2017, MaSanté2022, stratégie pluriannuelle de la HAS..) avec des financements fléchés versés aux ARS dès la fin de l’année 2018. Or elle reste mal connue et la population prise en charge par les dispositifs de psychiatrie y accède encore très peu. Dans l’idéal, quels patients doivent bénéficier de la RPS ? Qui devrait la mettre en œuvre ? Quel est son impact ? Cette rencontre tentera de répondre à toutes ces questions grâce à l’expérience et aux travaux de centres pionniers implantés dans toute la France. Elle permettra d’envisager les principes, les outils et les apports de la RPS à travers des exemples très concrets et des échanges avec la salle. La RPS regroupe des pratiques destinées à favoriser le rétablissement et l’inclusion sociale des personnes ayant des troubles psychiques sévères (troubles du spectre de la schizophrénie, troubles du spectre de l’autisme, troubles bipolaires, troubles sévères de la personnalité, etc.). Elle s’appuie sur la mise en évidence de leurs ressources, y compris cognitives, et sur le renforcement de leurs capacités de décision et d’action [1], [2]. Cette session témoigne de la pluralité et de l’ampleur des travaux engagés. Faisant état d’une expérience déjà solide, elle permettra d’embrasser la complexité, la diversité et la richesse de cette discipline porteuse d’espoir pour ses usagers comme pour ses professionnels [3]. Elle fera le lien entre, d’une part, les aspects théoriques et, d’autre part, les programmes d’évaluation et de soin et les organisations pratiques (centres et réseaux de soin spécialisés). Elle proposera un état des lieux des procédés thérapeutiques (psychoéducation, remédiation cognitive, entraînement de la cognition sociale, accompagnement vers l’emploi, entraide entre pairs, etc.) des réflexions théoriques, de l’enseignement et des recherches [4] dans le champ de la RPS. La RPS devrait représenter la norme en termes de prise en charge des troubles psychiques sévères, dans la mesure où elle constitue un facteur crucial de continuité des parcours, de prévention des rechutes et d’inclusion sociale. L’articulation des structures spécialisées dans la RPS avec le secteur de psychiatrie générale et la répartition des rôles entre dispositifs seront donc envisagées et des pistes d’amélioration seront proposées.

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L’importance des anomalies immuno-inflammatoires au cours des troubles psychotiques a été clairement démontrée au cours des dix dernières années. Un des éléments qui a reçu le plus d’intérêt récemment est le lien entre maladies auto-immunes et psychoses. Ce lien est mis en évidence par les études épidémiologiques qui démontrent la prévalence élevée de pathologies psychiatriques chez les patients atteints de maladies auto-immunes, par le terrain immunogénétique qui favorise la production d’autoanticorps, par la présence de marqueurs inflammatoires et surtout par la mise en évidence d’autoanticorps plasmatiques chez des patients psychotiques. Récemment, ont été découverts de nouveaux auto-anticorps dirigés contre les récepteurs cérébraux dans des sous-groupes de patients schizophrènes ou psychotiques qui permettent d’espérer de mieux comprendre les causes de ces maladies, le développement de marqueurs biologiques de stratification et surtout de nouvelles stratégies thérapeutiques. Laurent Groc (CNRS, université de Bordeaux) décrira l’impact fonctionnel des auto-anticorps dirigés contre les récepteurs NMDA issus de patients psychotiques. En particulier, l’impact moléculaire et cellulaire de ces autoanticorps sur la dynamique des récepteurs glutamatergiques et d’autres voies de signalisation (ex. dopamine) sera discuté, en lien avec le déficit de plasticité synaptique observé avec ces autoanticorps. Il discutera de plus l’importance clinique de détecter à la fois la présence des autoanticorps ainsi que leur pathogénécité moléculaire, afin de permettre un meilleur diagnostic clinique et de mieux comprendre l’étiologie de ces pathologies. Uwe Maskos (Institut Pasteur, Paris) est à l’origine de la mise en évidence d’une nouvelle classe d’autoanticorps dirigés contre le récepteur cholinergique, au niveau périphérique et central. Il détaillera la genèse de cette auto-immunité à la suite à d’infections, les perspectives diagnostiques et thérapeutiques. Thomas Pollak, psychiatre responsable d’une consultation spécialisée pour le dépistage des encéphalites et des psychoses auto-immunes au Maudsley Institute à Londres, présentera les arguments cliniques devant lesquels nous devons chercher la présence de ces auto-anticorps. Il décrira les vignettes cliniques des patients porteurs d’autoanticorps dirigés contre des récepteurs cérébraux et résumera les stratégies thérapeutiques immunomodulatrices utilisées chez ces patients.

Résumé non reçu.

Addictions sexuelles liées au cybersexe - Remaniement identitaire transgenre

Les pédopsychiatres sont de plus en plus souvent confrontés à des situations de mal-être et de souffrance des adolescent(e)s en lien avec leur approche du sexe et de leur identité sexuelle. Certains sont pris dans une addiction à la pornographie sur internet qui s’aggrave tandis qu’ils se replient sur eux-mêmes, de plus en plus incapables d’affronter une relation sociale. D’autres en viennent à confondre la réalité avec une réalité virtuelle de plus en plus palpable. Grâce aux technologies numériques qui se sont enrichies de contenus interactifs en 3.0 et 4.0, ils concrétisent des fantasmes jusque-là inimaginables qu’ils osent à peine décrire lors des consultations (zoophilie, nain en situation incestueuse, violences sexuelles meurtrières…). D’autres présentent des troubles obsessionnels compulsifs et phobies d’impulsion de passage à l’acte envahissantes après avoir visionné des contenus pornographiques traumatiques. Se posent également de façon aiguë des questions d’orientation et de choix sexuel après des expériences en groupe et/ou bisexuelles qu’ils/elles ont eu « pour faire comme les autres ». De plus en plus souvent, un(e) adolescent(e) d’allure androgyne vient demander, et parfois exiger un certificat pour effectuer une réattribution de genre qu’il/elle a décidé par soi-même. Face à cette évolution assez déroutante, quelle attitude éthique le pédopsychiatre peut ou doit prendre, en tenant compte des évolutions législatives dans le domaine de l’identité sexuelle et face à la montée en puissance de la pornographie chez les très jeunes adolescent(e)s ? Est-il, doit-il être encore un soignant qui s’attarde au sens d’un comportement générateur ou révélateur de mal-être ? Quand et comment (re)devient-il un thérapeute face ces adolescents en pleine mue sociétale qu’il ne s’agit ni de juger, ni de remettre dans le droit chemin, mais qui ne sont pas à l’abri de décompensations graves, y compris de conduites suicidaires.

Résumé non reçu.

De nombreuses études rapportent l’existence de déficits cognitifs, et notamment des fonctions exécutives, dans le trouble sévère lié à l’usage d’alcool (TSUA). Ces troubles, qui concerneraient au moins 50 % des patients, ont un effet néfaste sur la prise en charge et contribuent à la rechute. Il convient donc de les dépister de manière systématique. Néanmoins, de nombreux troubles psychiatriques sont également associés à des déficits cognitifs. Dans ce contexte, nous avons récemment montré qu’un dépistage positif au test Montreal Cognitive Assessment (MoCA) chez des patients souffrant d’un TSUA pouvait être associé à la présence d’une comorbidité anxieuse ou dépressive [1]. Ces résultats soulignent donc l’importance de réaliser, chez les patients souffrant d’un TUA sévère, une évaluation psychiatrique complète, afin que d’autres causes potentielles des déficits cognitifs puissent être identifiées et traitées. Au-delà de ces troubles cognitifs, un nombre croissant de recherches s’intéressent aux facteurs affectifs, en particulier aux habiletés de cognition sociale [2], et à leur rôle dans le développement et le maintien du TSUA. Nos résultats récents à ce sujet suggèrent que les difficultés émotionnelles et interpersonnelles sont très fréquentes mais également qu’il existerait différents profils de patients [3]. Il semble donc important là aussi d’étudier les associations éventuelles entre ces difficultés socio-émotionnelles et les comorbidités psychiatriques ayant une forte composante affective. Face à l’hétérogénéité des profils de patients, et considérant l’importance critique des facteurs cognitifs et affectifs dans le TSUA, nous conclurons cette présentation par une proposition de stratégie thérapeutique individualisée visant à entreprendre prioritairement : (i) des évaluations neuropsychologiques des troubles susceptibles d’être déficitaires de manière précoce après sevrage et dont le rôle dans la rechute a été démontré ; et (ii) la mise en œuvre de programmes de remédiation cognitive ciblant ces processus.

Qu’a-t-on besoin comme outil pour réaliser le changement ? Self-help ou développement personnel ! Est-ce de la psychothérapie ou du coaching ? Le développement personnel regroupe un grand nombre de méthodes et de pratiques différentes. Que choisir ? Quels outils conseiller à ses patients ? Comment s’y retrouver dans une offre parfois pléthorique ? Quelle thérapie ? Plus de 200 modes différents de psychothérapie… Quels outils thérapeutiques sont adaptés en self-help ? En fait les différentes thérapies ont toutes des points en commun : investigation de l’histoire personnelle, identification de facteurs causaux, de vulnérabilité, expression des émotions, communication des pensées de façon intuitive et perceptible,… En pratique, les livres de self-help souvent basés sur les TCC existent depuis des décennies. Les vidéos de relaxation, autohypnose ont envahis YouTube depuis longtemps. Les études se multiplient pour évaluer l’efficacité de psychothérapies complètes par internet. L’usage d’Internet ne traduit pas seulement une autre façon de faire la psychothérapie, il en modifie la nature. La thérapie n’est plus assurée par un thérapeute mais par un programme de self-help. Il existe aussi un essor constant des applications de psychoéducation et de self-help pour les pathologies psychiatriques. Le but de ce type de programme est l’amélioration de l’accessibilité à des soins… à défaut de l’accès à un thérapeute ! ? La question sous-jacente est quelle est la thérapie de demain.