Chirurgie De La Main最新文献

La dénervation articulaire du coude a été proposée en cas d’arthrose sévère accompagnée de raideurs articulaires et de douleurs invalidantes. Nous présentons ici, une étude anatomique cadavérique qui permet de déterminer les critères de faisabilité d’une telle procédure chirurgicale de dénervation du coude, partielle, voir totale.

Matériels et méthodes

Quarante membres supérieurs (20 sujets cadavériques frais-congelés), traités par injections vasculaires de silicone RTV coloré. L’étude s’est déroulée selon deux procédures :

– dissections extensives de 10 membres (bras, avant-bras et coudes) sous loupes binoculaires × 4,5, appareillés par paires. Procédure permettant d’identifier la topographie, les variations anatomiques et les rapports vasculonerveux des branches nerveuses à destinées articulaires. Fibres nerveuses issues des nerfs médian, ulnaire, radial, musculocutané et cutané médial de l’avant-bras ;

– pour les 15 sujets suivants, 30 coudes, ont été abordés selon 2 voies d’abord chirurgical (médiale et antéro-latérale). L’ensemble des branches à destiné capsulaire ont été identifiées et sectionnées en prenant en compte des résultats des précédentes dissections.

Résultats

Les rameaux nerveux issues des nerfs mixtes et à destiné capsulaire ont soit une origine directe provenant du tronc nerveux, soit issus des branches motrices des muscles environnants l’articulation du coude.

Nerf médian - 2 à 5 branches articulaires sont répertoriées de part et d’autre de l’interligne ulno-huméral et individualisables par la voie médiale. Pour les rameaux issus des nerfs moteurs du groupe fléchisseur-pronateur, la voie médiale présente quelques difficultés.

Nerf ulnaire - 2 à 4 branches articulaires sont identifiées. Toutes aisément abordées par la voie médiale.

Nerf radial - 4 à 8 branches capsulaires sont identifiées. La totalité des branches n’a pu être abordée par la voie antéro-latérale du coude. Le reste du contingent nerveux à destiné capsulaire n’est abordable que par voie postéro-latérale.

Nerf musculocutané - 3 à 6 branches sont facilement disséquées par la voie médiale.

Nerf cutané médial de l’avant-bras, 1 à 2 rameaux nerveux, issus d’une branche postérieure du nerf sont à destinés articulaire et aisément disséquées par la voie médiale.

Conclusion

La grande majorité des rameaux nerveux à destiné capsulaire de l’articulation du coude sont accessibles par deux voies d’abord, médiale et antéro-latérale du coude. L’ajout d’une troisième voie d’abord, postéro-latérale est souhaitable pour l’abord des rameaux radiaux mais nous paraît délabrante.

Introduction

L’objectif de cette étude est d’analyser la reproductibilité intra- et inter-observateur des interprétations de radiographie standard et arthroscanner de poignet dans les SLAC wrist, SNAC wrist et SCAC wrist.

Matériel et méthode

Nous avons soumis en double lecture anonyme et randomisée 50 poignets à deux chirurgiens orthopédistes spécialisés de la chirurgie de la main, deux internes de chirurgie orthopédique et deux radiologues confirmés spécialisés en imagerie ostéoarticulaire. Chaque collaborateur devait mentionner la présence ou non de lésion des interlignes suivantes - stylo-scaphoidienne, radio-scaphoidienne, radio-lunaire, capito-lunaire, scapho-trapézo-trapézoidienne, luno-hamatale (si Viegas 2), trapézométacarpienne, radio-ulnaire distale, ainsi que la présence d’un conflit ulnocarpien. Par la suite, ils devaient décrire le diagnostic et le stade lésionnel (selon 4 stades). Nous avons utilisé le coefficient Kappa pour l’interprétation des résultats.

Résultats

Concernant l’interprétation des arthroscanners, le diagnostic global a souvent posé problème, que ce soit en inter- ou en intra-observateur. Pour les deux examens, l’interprétation des interlignes paraissait assez reproductible pour chaque observateur mais était peu reproductible entre les différents observateurs. Cette interprétation était toutefois légèrement meilleure par couple d’observateur. Concernant la comparaison entre radiographie standard et arthroscanner, les résultats de cette étude sont en faveur d’une mauvaise reproductibilité des interprétations des interlignes et du diagnostic global. Nous n’avons pas pu mettre en évidence une pathologie particulière ou un stade lésionnel particulier pour lesquels il existerait une supériorité ou infériorité de reproductibilité.

Conclusion

Nous avons interrogé les observateurs sur les difficultés rencontrées durant ces tests. L’absence de distinction du type d’atteinte cartilagineuse, les atteintes scaphocapitales sans atteinte lunocapitale, les cas d’atteinte stylo-scaphoidienne et médiocarpienne sans atteinte radio-scaphoidienne, l’existence de pathologies associées potentiellement arthrogènes, et l’absence d’informations sur le contexte clinique peuvent expliquer les divergences constatées. La radiographie standard et l’arthroscanner sont des examens essentiels dans notre démarche diagnostique. La première ne suffit pas à évaluer la qualité du cartilage dans le cadre des pathologies dégénératives de poignet. Le second est un bon examen, dont l’interprétation n’est pas toujours standardisée. L’injection doit être de bonne qualité pour permettre une analyse cartilagineuse fine. L’analyse des examens par le radiologue doit être précise et donner le type d’atteinte (amincissement, ulcération cartilagineuse et taille). En cas de doute, le recours à l’arthroscopie diagnostique paraît justifié.