Chirurgie De La Main最新文献

La dénervation articulaire du coude a été proposée en cas d’arthrose sévère accompagnée de raideurs articulaires et de douleurs invalidantes. Nous présentons ici, une étude anatomique cadavérique qui permet de déterminer les critères de faisabilité d’une telle procédure chirurgicale de dénervation du coude, partielle, voir totale.

Matériels et méthodes

Quarante membres supérieurs (20 sujets cadavériques frais-congelés), traités par injections vasculaires de silicone RTV coloré. L’étude s’est déroulée selon deux procédures :

– dissections extensives de 10 membres (bras, avant-bras et coudes) sous loupes binoculaires × 4,5, appareillés par paires. Procédure permettant d’identifier la topographie, les variations anatomiques et les rapports vasculonerveux des branches nerveuses à destinées articulaires. Fibres nerveuses issues des nerfs médian, ulnaire, radial, musculocutané et cutané médial de l’avant-bras ;

– pour les 15 sujets suivants, 30 coudes, ont été abordés selon 2 voies d’abord chirurgical (médiale et antéro-latérale). L’ensemble des branches à destiné capsulaire ont été identifiées et sectionnées en prenant en compte des résultats des précédentes dissections.

Résultats

Les rameaux nerveux issues des nerfs mixtes et à destiné capsulaire ont soit une origine directe provenant du tronc nerveux, soit issus des branches motrices des muscles environnants l’articulation du coude.

Nerf médian - 2 à 5 branches articulaires sont répertoriées de part et d’autre de l’interligne ulno-huméral et individualisables par la voie médiale. Pour les rameaux issus des nerfs moteurs du groupe fléchisseur-pronateur, la voie médiale présente quelques difficultés.

Nerf ulnaire - 2 à 4 branches articulaires sont identifiées. Toutes aisément abordées par la voie médiale.

Nerf radial - 4 à 8 branches capsulaires sont identifiées. La totalité des branches n’a pu être abordée par la voie antéro-latérale du coude. Le reste du contingent nerveux à destiné capsulaire n’est abordable que par voie postéro-latérale.

Nerf musculocutané - 3 à 6 branches sont facilement disséquées par la voie médiale.

Nerf cutané médial de l’avant-bras, 1 à 2 rameaux nerveux, issus d’une branche postérieure du nerf sont à destinés articulaire et aisément disséquées par la voie médiale.

Conclusion

La grande majorité des rameaux nerveux à destiné capsulaire de l’articulation du coude sont accessibles par deux voies d’abord, médiale et antéro-latérale du coude. L’ajout d’une troisième voie d’abord, postéro-latérale est souhaitable pour l’abord des rameaux radiaux mais nous paraît délabrante.

Introduction

L’arthroscopie d’épaule s’est étendue en au delà de l’articulation gléno-humérale, et se pratique désormais à proximité du plexus brachial (PB). Nous décrivons une technique de neurolyse endoscopique du PB indiquée lors de toute intervention se déroulant à proximité du PB, ou dans certains cas de souffrance du PB notamment les syndromes du défilé thoraco-brachial. Nous présentons notre expérience dans ces indications.

Patients et méthode

Nous avons revu 36 patients souffrant de compressions du PB de type syndrome du défilé thoraco-brachial sous claviculaire avec une présentation essentiellement neurologique, et ayant bénéficié d’une neurolyse endoscopique isolée du PB entre janvier 2010, et décembre 2014. Une intervention concomitante sur l’épaule était un critère d’exclusion. Notre critère de jugement principal était le score de DASH, pré- et postopératoire. Nous avons également étudié la douleur, le déficit moteur, sensitif, et la présence de symptômes neurovégétatifs, d’un pseudo-Tinel irritatif, d’un signe de Wright positif.

Résultats

Sur 36 patients, 7 ont été exclus, 7 perdus de vue, et 1 est décédé. Vingt et un ont bénéficié d’une neurolyse endoscopique isolée du PB. Il n’y a eu aucune complication. Les score pré- et postopératoire de DASH étaient respectivement 69,78 (47,73–97,73) et 33,53 (2,27, 90,91). La différence moyenne était 36,15 (−20,46 −79,55) (p < 0,0001). Le pseudo-Tinel irritatif, et le test de Wright ont disparu dans respectivement 94 et 85 % des cas. Cette technique a été efficace pour le soulagement de la douleur, et l’amélioration de la force motrice dans la majorité des cas.

Conclusion

La neurolyse endoscopique du plexus brachial est une technique réalisable, peu invasive, mais techniquement exigeante. L’amélioration fonctionnelle des patients de notre série est significative et encourageante. L’anatomie endoscopique des nerfs et du PB est indispensable à maîtriser pour pratiquer la plupart des interventions d’arthroscopie d’épaule se déroulant au-delà de l’articulation gléno-humérale, afin de repérer et protéger ces structures nerveuses.

La camptodactylie est une pathologie à la physiopathologie imparfaitement connue. Sa prise en charge ne fait pas l’objet d’un consensus strict. Nous avons analysé à moyen terme le résultat de leur traitement.

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique incluant les enfants ayant consulté entre janvier 2011 et septembre 2014, avec un suivi minimum de 9 mois, soit 27 enfants (37 doigts). L’âge moyen au diagnostic était 6,1 ans (0,1–16,8). Le traitement était soit orthopédique (orthèse d’extension statique nocturne, kinésithérapie), soit chirurgical d’emblée en cas de flessum supérieur à 60° ou après échec du traitement orthopédique. La chirurgie consistait en une libération palmaire séquentielle selon les constatations peropératoires (plastie cutanée, libération du tissu sous-cutané, ténotomie du fléchisseur superficiel, libération de la plaque palmaire, arthrorise de l’interphalangienne proximale [IPP]).

Le suivi moyen était de 31 mois (9–129). Le traitement a été conservateur pour 32 doigts et chirurgical pour 5 doigts (dont une reprise chirurgicale pour récidive). Pour les doigts traités orthopédiquement, le flessum initial était en moyenne de 41° (15–90), réduit significativement à un flessum résiduel de 16° (0–45) (p < 0,0001), au recul moyen de 32 mois (9–129). Pour les doigts traités chirurgicalement, une libération palmaire séquentielle a été réalisée, associée dans un cas à un allongement proximal du fléchisseur profond au poignet. Le flessum initial était en moyenne de 68° (40–90), réduit en postopératoire à 8° (5–10), différence cliniquement significative mais non statistiquement à cause du faible effectif (n = 4 et p = 0,12). Aucun déficit d’enroulement n’a été déploré.

Une évaluation clinique minutieuse (importance du flessum, réductibilité, manœuvres spécifiques, recherche d’autres malformations associées) permet de poser au mieux les indications thérapeutiques. Le traitement orthopédique doit toujours être tenté surtout s’il s’agit de formes peu sévères (flessum inférieur à 60°), réductibles et diagnostiquées précocement. La chirurgie de libération séquentielle est indiquée dans les déformations plus sévères, non réductibles ou après échec du traitement conservateur. Elle est guidée par l’examen clinique préopératoire et les données peropératoires. Lorsqu’elle est réalisée, l’arthrorise de l’IPP doit être brève, pour maintenir la réduction du flessum, permettre la cicatrisation cutanée mais sans entraîner de raideur en extension. Une prise en charge optimale, permet ainsi de récupérer une extension satisfaisante de l’IPP, sans compromettre l’enroulement global des doigts.