Chirurgie De La Main最新文献

Introduction

En l’absence de possibilité de réaliser une greffe nerveuse pour réanimer la flexion active du coude ou lors d’une prise en charge tardive, il est possible de réaliser un transfert nerveux sur la branche motrice du biceps. Cette solution bien connue chez l’adulte est peu étudiée chez l’enfant.

Patients et méthodes

Treize patients atteints de paralysie obstétricale des racines C5–C6 ou C5–C6–C7 du plexus brachial ont bénéficié d’un transfert nerveux sur la branche motrice du biceps entre 2001 et 2014. Les patients étaient âgés de quatre à vingt-quatre mois lors de la chirurgie. Le critère d’évaluation principal était le suivi de la flexion du coude et de la supination de l’avant-bras selon le score « Active Movement Scale » (de 0 à 7).

Résultats

La moyenne du suivi était de 2,4 ans et dix patients ont été revus à 18 mois ou plus. Le score AMS moyen était de 3,7 à un an de l’intervention, de 5 à 18 mois et de 6 au dernier recul. Parmi les patients suivis plus de 18 mois, 83 % avaient un score AMS à 7. Pour la supination de l’avant-bras, la moyenne du score AMS à un an était de 4,7 à 18 mois et de 6,7 au plus long recul. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation significative entre l’âge lors de la chirurgie et le score AMS à 18 mois pour la flexion du coude (p = 0,719) et la supination de l’avant-bras (p = 0,226). Une atteinte C5–C6 n’était pas associée à une meilleure récupération de la flexion du coude (p = 1) et de la supination de l’avant-bras (p = 0,236) qu’une atteinte C5–C6–C7. Quatre patients (30 %) ont eu une injection de toxine botulinique sur le triceps pendant le suivi, un patient a eu un transfert du nerf médian sur le nerf du brachial après un échec de transfert nerveux.

Conclusion

La ré-innervation de la branche motrice à destinée du biceps brachial par transfert nerveux est une solution thérapeutique intéressante chez les enfants atteints de paralysie obstétricale du plexus brachial et peut être dorénavant considérée comme une alternative à une chirurgie primaire conventionnelle d’exploration greffe du plexus avant le 6^e mois.

Introduction

L’arthroscopie d’épaule s’est étendue en au delà de l’articulation gléno-humérale, et se pratique désormais à proximité du plexus brachial (PB). Nous décrivons une technique de neurolyse endoscopique du PB indiquée lors de toute intervention se déroulant à proximité du PB, ou dans certains cas de souffrance du PB notamment les syndromes du défilé thoraco-brachial. Nous présentons notre expérience dans ces indications.

Patients et méthode

Nous avons revu 36 patients souffrant de compressions du PB de type syndrome du défilé thoraco-brachial sous claviculaire avec une présentation essentiellement neurologique, et ayant bénéficié d’une neurolyse endoscopique isolée du PB entre janvier 2010, et décembre 2014. Une intervention concomitante sur l’épaule était un critère d’exclusion. Notre critère de jugement principal était le score de DASH, pré- et postopératoire. Nous avons également étudié la douleur, le déficit moteur, sensitif, et la présence de symptômes neurovégétatifs, d’un pseudo-Tinel irritatif, d’un signe de Wright positif.

Résultats

Sur 36 patients, 7 ont été exclus, 7 perdus de vue, et 1 est décédé. Vingt et un ont bénéficié d’une neurolyse endoscopique isolée du PB. Il n’y a eu aucune complication. Les score pré- et postopératoire de DASH étaient respectivement 69,78 (47,73–97,73) et 33,53 (2,27, 90,91). La différence moyenne était 36,15 (−20,46 −79,55) (p < 0,0001). Le pseudo-Tinel irritatif, et le test de Wright ont disparu dans respectivement 94 et 85 % des cas. Cette technique a été efficace pour le soulagement de la douleur, et l’amélioration de la force motrice dans la majorité des cas.

Conclusion

La neurolyse endoscopique du plexus brachial est une technique réalisable, peu invasive, mais techniquement exigeante. L’amélioration fonctionnelle des patients de notre série est significative et encourageante. L’anatomie endoscopique des nerfs et du PB est indispensable à maîtriser pour pratiquer la plupart des interventions d’arthroscopie d’épaule se déroulant au-delà de l’articulation gléno-humérale, afin de repérer et protéger ces structures nerveuses.

Introduction

Les extravasations de produits cytotoxiques surviennent essentiellement dans le cadre d’un protocole chimiothérapique et peuvent être à l’origine de graves nécroses des téguments et structures adjacentes chez des enfants immunodéprimés. Le but de cette étude rétrospective était d’évaluer les résultats de la prise en charge précoce des extravasations de solutés cytotoxiques au membre supérieur.

Patients et méthodes

Onze patients ont été pris en charge pour extravasation de produits cytotoxiques - 5 au niveau de la face antérieure de l’avant-bras, 3 au niveau de la face dorsale de la main et 3 au niveau pectoral en regard de la chambre implantable. Dix patients ont été opérés en urgence (2–12 heures). Le traitement chirurgical consistait, selon le protocole établi, à une infiltration de la zone par du sérum physiologique et une aspiration-lavage aux dépens des tissus cellulo-graisseux sous dermique. Les mobilités du membre supérieur ont été évaluées, ainsi que les séquelles esthétiques et le délai de reprise du traitement par chimiothérapie. Une radiographie a été réalisée pour chaque patient.

Résultats

Les enfants ont été revus 9, 8 mois (2–21 mois) après la chirurgie. Aucune nécrose cutanée n’est survenue après la chirurgie. Les mobilités du coude étaient conservées avec une extension à 5° (0–10°) et une flexion à 115° (100–130°), ainsi que celles du poignet avec une extension à 80° (70–90°) et une flexion à 85° (75–90°). Aucune atteinte osseuse n’a été relevée. La chimiothérapie a été réintroduite 4,5 jours (2–21 jours) après la chirurgie. Une diffusion non prise en charge chirurgicalement a évolué vers une nécrose de la face antérieure de l’avant-bras, ayant nécessité un transfert musculocutané. Une complication secondaire à la chirurgie a été une fasciite nécrosante, ayant nécessité une fasciectomie en urgence et une greffe de peau secondaire au niveau de l’avant-bras.

Discussion

La prise en charge de ces incidents reste encore controversée. La symptomatologie initiale ne présume en rien de l’évolution future et est souvent sous-évaluée - l’évolution et l’extension sont imprévisibles rendant la prise en charge diagnostique et thérapeutique difficile.

Conclusion

Les extravasations des solutés cytotoxiques au membre supérieur sont une urgence chirurgicale. La prise en charge chirurgicale est simple et limite les séquelles fonctionnelles et esthétiques chez des enfants immunodéprimés dont les conséquences peuvent être graves. La prévention reste le meilleur traitement.

Introduction

Selon la SHAM, 10 % des contentieux des services d’accueil et d’urgences (SAU) ont été causés, en 2013, par une plaie de main non ou mal explorée. Notre travail repose sur une analyse de 84 litiges secondaires à une prise en charge d’un traumatisme de la main au SAU et indemnisé par la SHAM. L’objectif de cette étude était, à terme, de mettre en place des mesures préventives adaptées pour améliorer la prise en charge de ces urgences de la main.

Matériel et méthode

Nous avons inclus 84 dossiers anonymisés indemnisés par la SHAM sur la période 2007–2010. Les contentieux relatifs à la chirurgie furent exclus. Les critères d’inclusion étaient - un contentieux recueilli par la SHAM, provenant de litiges secondaire à une plaie non ou mal explorée au SAU, chez des majeurs, avec un dossier conclu au moment de l’analyse. Pour chaque dossier, le motif de plainte, le centre de prise en charge, le mécanisme de l’accident, la localisation de la lésion et son type, la demande avis spécialisé ou non, les conséquences socioéconomiques, le délai de retour à emploi ont été analysés en strate selon la méthode de Reason. L’analyse statistique fut réalisée par test binomial exact.

Résultats

Deux tiers des dossiers concernaient des travailleurs manuels (60 %) et il s’agissait d’accidents du travail dans 26 % des cas. Dans ¾ des cas, un chirurgien orthopédiste ou plasticien présent dans l’établissement n’a pas été sollicité pour un avis. L’atteinte concernait le plus souvent le pouce (33 %), puis l’index (17 %). La plupart des lésions passées inaperçues concernaient des lésions tendineuses (74 %), des atteintes nerveuses (29 %), des ouvertures articulaires (5 %). Les motifs de plainte, souvent multiples, concernaient une raideur séquellaire (49 %) avec 1/3 des patients n’ayant pu reprendre leur activité professionnelle (30 %). Les dysesthésies concernaient 41 % des griefs. La durée moyenne d’arrêt de travail était de 148 jours. L’IPP moyenne était de 4,19 jours. La plupart des dossiers ont été résolus par une procédure amiable (79 %), 16 % en CRCI et 12 % en judiciaire. Le montant de la réparation financière était en moyenne de 2300 euros.

Conclusion

Les plaies de main sont encore insuffisamment explorées chirurgicalement. Cela peut générer des séquelles lourdes pour le patient et un coût important en indemnisation. Les recommandations des sociétés savantes nécessitent d’être plus largement diffusées.

La camptodactylie est une pathologie à la physiopathologie imparfaitement connue. Sa prise en charge ne fait pas l’objet d’un consensus strict. Nous avons analysé à moyen terme le résultat de leur traitement.

Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique incluant les enfants ayant consulté entre janvier 2011 et septembre 2014, avec un suivi minimum de 9 mois, soit 27 enfants (37 doigts). L’âge moyen au diagnostic était 6,1 ans (0,1–16,8). Le traitement était soit orthopédique (orthèse d’extension statique nocturne, kinésithérapie), soit chirurgical d’emblée en cas de flessum supérieur à 60° ou après échec du traitement orthopédique. La chirurgie consistait en une libération palmaire séquentielle selon les constatations peropératoires (plastie cutanée, libération du tissu sous-cutané, ténotomie du fléchisseur superficiel, libération de la plaque palmaire, arthrorise de l’interphalangienne proximale [IPP]).

Le suivi moyen était de 31 mois (9–129). Le traitement a été conservateur pour 32 doigts et chirurgical pour 5 doigts (dont une reprise chirurgicale pour récidive). Pour les doigts traités orthopédiquement, le flessum initial était en moyenne de 41° (15–90), réduit significativement à un flessum résiduel de 16° (0–45) (p < 0,0001), au recul moyen de 32 mois (9–129). Pour les doigts traités chirurgicalement, une libération palmaire séquentielle a été réalisée, associée dans un cas à un allongement proximal du fléchisseur profond au poignet. Le flessum initial était en moyenne de 68° (40–90), réduit en postopératoire à 8° (5–10), différence cliniquement significative mais non statistiquement à cause du faible effectif (n = 4 et p = 0,12). Aucun déficit d’enroulement n’a été déploré.

Une évaluation clinique minutieuse (importance du flessum, réductibilité, manœuvres spécifiques, recherche d’autres malformations associées) permet de poser au mieux les indications thérapeutiques. Le traitement orthopédique doit toujours être tenté surtout s’il s’agit de formes peu sévères (flessum inférieur à 60°), réductibles et diagnostiquées précocement. La chirurgie de libération séquentielle est indiquée dans les déformations plus sévères, non réductibles ou après échec du traitement conservateur. Elle est guidée par l’examen clinique préopératoire et les données peropératoires. Lorsqu’elle est réalisée, l’arthrorise de l’IPP doit être brève, pour maintenir la réduction du flessum, permettre la cicatrisation cutanée mais sans entraîner de raideur en extension. Une prise en charge optimale, permet ainsi de récupérer une extension satisfaisante de l’IPP, sans compromettre l’enroulement global des doigts.

Introduction

L’arthrose péri-scaphoïdienne (SNAC, SLAC) s’accompagne de douleur, raideur et perte de force. Les techniques classiques de traitement (arthrodèses, résection et leur variantes) entraînent toujours une perte de mobilité postopératoire. Depuis peu, des techniques de résections avec spacer libres sont apparues grevées de luxation. Depuis 1992 nous utilisons une autogreffe de cartilage costal au niveau du pôle proximal du scaphoïde dans les SNAC & SLAC 1 et 2.

Patients et méthodes

Dix-huit patients d’âge moyen 62,4 ans ont été opérés par trois opérateurs (90 % d’homme). La technique consistait à réséquer le pôle proximal du scaphoïde (voie dorsale ou latérale) et de le remplacer par un greffon ostéocartilagineux ou cartilagineux pur, fixé (70 %) ou non, au niveau de la loge de résection. Ce greffon était prélevé au dépend de la 8^e. Une immobilisation de 6 semaines était mise en place en cas de fixation. Tous les patients ont été revus par un opérateur indépendant avec analyse fonctionnelle et radiographique. Une I.R.M. a été réalisée pour évaluer la viabilité du greffon.

Résultats

Le recul moyen était de 8 ans (3–14). L’arc moyen de F E atteignait 79°, la force de la poigne 76 %, le score de Green & O’Brien 64, le QDash 26,3 le score PRS (douleur) 2,5. Le taux de satisfaction global était de 76 %. Il existait une coaptation du carpe chez 12 patients (57 %) avec une hauteur du carpe de 0,51 et 76 % de DISI avec un ASL moyen de 87,1°. L’IRM montrait un greffon vivant (72 %), des calcifications (44 %) et une métaplasie osseuse (39 %). Il existait 3 complications (1 luxation du greffon, 2 reprises pour évolution de l’arthrose) mais aucune complication au niveau du site de donneur. Il n’existait aucun lien significatif entre résultats fonctionnels et différents sous groupes - SNAC ou SLAC, greffon fixé ou libre, greffon jugé viable à l’IRM ou non.

Discussion

Les techniques d’arthrodèses et de résection partielle ou totale entraîne une perte de mobilité. Même si l’évaluation du poignet idéal (Laulan et Le Nen) nous a appris que la douleur était le paramètre crucial, on peut faire disparaître la douleur sans chasser le mouvement. L’autogreffe cartilagineuse permet de donner un poignet utile pendant 10 ans et ne coupe aucun pont.

Total wrist arthroplasty attempts to produce a stable, pain free joint. Avoidance of arthrodesis is a strong impetus. Early results of the Universal total wrist arthroplasty KMIy in wrist arthritis were at least as encouraging as were reports with other implants. The five to ten year outcomes showed a 45% revision rate with arthrodesis rate below 10%. Our question was wether results withstand over time.

Material and method

Between 2002 and 2012, 12 rheumatoid patients all but one female had cementless UNI 2 total wrist arthroplasty - the only implant used by a single surgeon - on 14 wrists, average age of 68, 55 years (range 37–84 y.). Indication was panarthritis of the carpus with Simmen Grade I and II without major bone loss intact tendons without active synovitis or infection. No patient was dependent on walking aids. At follow-up average 6.9 years the only question was on the status of the implant whether radiological and mechanical stable or not. Two patients were lost to follow-up due to death for other medical reasons.

Results

During the follow-up 9 wrists or 75% of the surviving got clinically symptomatic with increasing pain, local swelling and radiovolar drift of the carpus. There was in any instance polyethylene wear accentuated on the radius, synovitis and secondary carpal tunnel syndrome. After an average of 5 years revision rate rose markedly. Radiologic and mechanical loosening of the carpal component was seen 7 times. Surgery - twice there was only the change of the polyethylene component necessary. Three times the carpal component had to be changed in combination with cancellous bone adjunct. Finally, 4 revisions ended in arthrodesis, two of those in first revision. At present, two more patients with three implants are due to reoperation. Thus, arthroplasty showed complication in 75% and mobility was lost in 33% of the surviving.

Discussion

Early results of the universal total wrist arthroplasty KMIy in rheumatoid arthritis were encouraging. Midterm results show an array of problems focussing on the carpal component. These studies generally sum up degenerative, posttraumatic and rheumatoid arthritis cases. To our knowledge ours is the only focusing on RA patients only.

The majority of publications delude oneself to believe in total wrist arthroplasty in this category of patients. The authors own experience is much more deceiving. In our department total wrist arthroplasty in rheumatoid patients is no longer the treatment of choice.