Chirurgie De La Main最新文献

Total wrist arthroplasty attempts to produce a stable, pain free joint. Avoidance of arthrodesis is a strong impetus. Early results of the Universal total wrist arthroplasty KMIy in wrist arthritis were at least as encouraging as were reports with other implants. The five to ten year outcomes showed a 45% revision rate with arthrodesis rate below 10%. Our question was wether results withstand over time.

Material and method

Between 2002 and 2012, 12 rheumatoid patients all but one female had cementless UNI 2 total wrist arthroplasty - the only implant used by a single surgeon - on 14 wrists, average age of 68, 55 years (range 37–84 y.). Indication was panarthritis of the carpus with Simmen Grade I and II without major bone loss intact tendons without active synovitis or infection. No patient was dependent on walking aids. At follow-up average 6.9 years the only question was on the status of the implant whether radiological and mechanical stable or not. Two patients were lost to follow-up due to death for other medical reasons.

Results

During the follow-up 9 wrists or 75% of the surviving got clinically symptomatic with increasing pain, local swelling and radiovolar drift of the carpus. There was in any instance polyethylene wear accentuated on the radius, synovitis and secondary carpal tunnel syndrome. After an average of 5 years revision rate rose markedly. Radiologic and mechanical loosening of the carpal component was seen 7 times. Surgery - twice there was only the change of the polyethylene component necessary. Three times the carpal component had to be changed in combination with cancellous bone adjunct. Finally, 4 revisions ended in arthrodesis, two of those in first revision. At present, two more patients with three implants are due to reoperation. Thus, arthroplasty showed complication in 75% and mobility was lost in 33% of the surviving.

Discussion

Early results of the universal total wrist arthroplasty KMIy in rheumatoid arthritis were encouraging. Midterm results show an array of problems focussing on the carpal component. These studies generally sum up degenerative, posttraumatic and rheumatoid arthritis cases. To our knowledge ours is the only focusing on RA patients only.

The majority of publications delude oneself to believe in total wrist arthroplasty in this category of patients. The authors own experience is much more deceiving. In our department total wrist arthroplasty in rheumatoid patients is no longer the treatment of choice.

Introduction

L’objectif de cette étude est d’analyser la reproductibilité intra- et inter-observateur des interprétations de radiographie standard et arthroscanner de poignet dans les SLAC wrist, SNAC wrist et SCAC wrist.

Matériel et méthode

Nous avons soumis en double lecture anonyme et randomisée 50 poignets à deux chirurgiens orthopédistes spécialisés de la chirurgie de la main, deux internes de chirurgie orthopédique et deux radiologues confirmés spécialisés en imagerie ostéoarticulaire. Chaque collaborateur devait mentionner la présence ou non de lésion des interlignes suivantes - stylo-scaphoidienne, radio-scaphoidienne, radio-lunaire, capito-lunaire, scapho-trapézo-trapézoidienne, luno-hamatale (si Viegas 2), trapézométacarpienne, radio-ulnaire distale, ainsi que la présence d’un conflit ulnocarpien. Par la suite, ils devaient décrire le diagnostic et le stade lésionnel (selon 4 stades). Nous avons utilisé le coefficient Kappa pour l’interprétation des résultats.

Résultats

Concernant l’interprétation des arthroscanners, le diagnostic global a souvent posé problème, que ce soit en inter- ou en intra-observateur. Pour les deux examens, l’interprétation des interlignes paraissait assez reproductible pour chaque observateur mais était peu reproductible entre les différents observateurs. Cette interprétation était toutefois légèrement meilleure par couple d’observateur. Concernant la comparaison entre radiographie standard et arthroscanner, les résultats de cette étude sont en faveur d’une mauvaise reproductibilité des interprétations des interlignes et du diagnostic global. Nous n’avons pas pu mettre en évidence une pathologie particulière ou un stade lésionnel particulier pour lesquels il existerait une supériorité ou infériorité de reproductibilité.

Conclusion

Nous avons interrogé les observateurs sur les difficultés rencontrées durant ces tests. L’absence de distinction du type d’atteinte cartilagineuse, les atteintes scaphocapitales sans atteinte lunocapitale, les cas d’atteinte stylo-scaphoidienne et médiocarpienne sans atteinte radio-scaphoidienne, l’existence de pathologies associées potentiellement arthrogènes, et l’absence d’informations sur le contexte clinique peuvent expliquer les divergences constatées. La radiographie standard et l’arthroscanner sont des examens essentiels dans notre démarche diagnostique. La première ne suffit pas à évaluer la qualité du cartilage dans le cadre des pathologies dégénératives de poignet. Le second est un bon examen, dont l’interprétation n’est pas toujours standardisée. L’injection doit être de bonne qualité pour permettre une analyse cartilagineuse fine. L’analyse des examens par le radiologue doit être précise et donner le type d’atteinte (amincissement, ulcération cartilagineuse et taille). En cas de doute, le recours à l’arthroscopie diagnostique paraît justifié.

Introduction

En l’absence de possibilité de réaliser une greffe nerveuse pour réanimer la flexion active du coude ou lors d’une prise en charge tardive, il est possible de réaliser un transfert nerveux sur la branche motrice du biceps. Cette solution bien connue chez l’adulte est peu étudiée chez l’enfant.

Patients et méthodes

Treize patients atteints de paralysie obstétricale des racines C5–C6 ou C5–C6–C7 du plexus brachial ont bénéficié d’un transfert nerveux sur la branche motrice du biceps entre 2001 et 2014. Les patients étaient âgés de quatre à vingt-quatre mois lors de la chirurgie. Le critère d’évaluation principal était le suivi de la flexion du coude et de la supination de l’avant-bras selon le score « Active Movement Scale » (de 0 à 7).

Résultats

La moyenne du suivi était de 2,4 ans et dix patients ont été revus à 18 mois ou plus. Le score AMS moyen était de 3,7 à un an de l’intervention, de 5 à 18 mois et de 6 au dernier recul. Parmi les patients suivis plus de 18 mois, 83 % avaient un score AMS à 7. Pour la supination de l’avant-bras, la moyenne du score AMS à un an était de 4,7 à 18 mois et de 6,7 au plus long recul. Nous n’avons pas retrouvé de corrélation significative entre l’âge lors de la chirurgie et le score AMS à 18 mois pour la flexion du coude (p = 0,719) et la supination de l’avant-bras (p = 0,226). Une atteinte C5–C6 n’était pas associée à une meilleure récupération de la flexion du coude (p = 1) et de la supination de l’avant-bras (p = 0,236) qu’une atteinte C5–C6–C7. Quatre patients (30 %) ont eu une injection de toxine botulinique sur le triceps pendant le suivi, un patient a eu un transfert du nerf médian sur le nerf du brachial après un échec de transfert nerveux.

Conclusion

La ré-innervation de la branche motrice à destinée du biceps brachial par transfert nerveux est une solution thérapeutique intéressante chez les enfants atteints de paralysie obstétricale du plexus brachial et peut être dorénavant considérée comme une alternative à une chirurgie primaire conventionnelle d’exploration greffe du plexus avant le 6^e mois.

Introduction

Les extravasations de produits cytotoxiques surviennent essentiellement dans le cadre d’un protocole chimiothérapique et peuvent être à l’origine de graves nécroses des téguments et structures adjacentes chez des enfants immunodéprimés. Le but de cette étude rétrospective était d’évaluer les résultats de la prise en charge précoce des extravasations de solutés cytotoxiques au membre supérieur.

Patients et méthodes

Onze patients ont été pris en charge pour extravasation de produits cytotoxiques - 5 au niveau de la face antérieure de l’avant-bras, 3 au niveau de la face dorsale de la main et 3 au niveau pectoral en regard de la chambre implantable. Dix patients ont été opérés en urgence (2–12 heures). Le traitement chirurgical consistait, selon le protocole établi, à une infiltration de la zone par du sérum physiologique et une aspiration-lavage aux dépens des tissus cellulo-graisseux sous dermique. Les mobilités du membre supérieur ont été évaluées, ainsi que les séquelles esthétiques et le délai de reprise du traitement par chimiothérapie. Une radiographie a été réalisée pour chaque patient.

Résultats

Les enfants ont été revus 9, 8 mois (2–21 mois) après la chirurgie. Aucune nécrose cutanée n’est survenue après la chirurgie. Les mobilités du coude étaient conservées avec une extension à 5° (0–10°) et une flexion à 115° (100–130°), ainsi que celles du poignet avec une extension à 80° (70–90°) et une flexion à 85° (75–90°). Aucune atteinte osseuse n’a été relevée. La chimiothérapie a été réintroduite 4,5 jours (2–21 jours) après la chirurgie. Une diffusion non prise en charge chirurgicalement a évolué vers une nécrose de la face antérieure de l’avant-bras, ayant nécessité un transfert musculocutané. Une complication secondaire à la chirurgie a été une fasciite nécrosante, ayant nécessité une fasciectomie en urgence et une greffe de peau secondaire au niveau de l’avant-bras.

Discussion

La prise en charge de ces incidents reste encore controversée. La symptomatologie initiale ne présume en rien de l’évolution future et est souvent sous-évaluée - l’évolution et l’extension sont imprévisibles rendant la prise en charge diagnostique et thérapeutique difficile.

Conclusion

Les extravasations des solutés cytotoxiques au membre supérieur sont une urgence chirurgicale. La prise en charge chirurgicale est simple et limite les séquelles fonctionnelles et esthétiques chez des enfants immunodéprimés dont les conséquences peuvent être graves. La prévention reste le meilleur traitement.