La grippe A(H1N1) 2009 est une infection respiratoire aiguë contagieuse provoquée par un virus de la grippe A de sous-type H1N1, apparu en 2009 et à l’origine d’une nouvelle pandémie. Le nouveau virus, différent du virus aviaire de type H5N1, est un variant contenant des gènes de plusieurs virus connus d’origine porcine, aviaire et humaine. Apparue initialement dans l’hémisphère Nord, la vague épidémique atteint précocement la plupart des pays et jusqu’à 24 % de la population en France métropolitaine. Caractérisée par une mortalité quantitativement faible estimée à 0,04–0,2 % et une grande bénignité, voire l’absence de symptômes dans la plupart des cas, elle a cependant été d’expression clinique plus sévère dans certains sous-groupes, porteurs ou non de facteurs de risque (jeunes, femmes enceintes). L’immunité préexistante d’une partie non négligeable de la population, la remarquable stabilité du virus, la détermination précoce des caractéristiques antigéniques du virus et la mise à disposition rapide de vaccins adaptés, l’efficacité des antiviraux et des systèmes de soins ont permis de contrôler la morbidité et la mortalité de cette première vague pandémique. D’autres investigations virologiques, cliniques et épidémiologiques sont nécessaires pour identifier tous les facteurs de risque potentiels de gravité et déterminer le rôle des mutations et de la co-circulation du virus pandémique et saisonnier, qui peuvent modifier la virulence et la transmissibilité du virus A(H1N1)v 2009.
Influenza A(H1N1) 2009 is an acute contagious respiratory infection caused by influenza A virus subtype H1N1 appeared in 2009 and responsible for a pandemic. The new virus, different from the avian virus H5N1, is a variant containing genes from several known viruses from porcine, avian and human origin. Appeared originally in the northern hemisphere, the epidemic wave reached early most countries, and up to 24% of the population in metropolitan France. It is characterized by a low mortality estimated at 0.04 to 0.2%, and by a benign, or even asymptomatic presentation. However, more severe clinical expression has been observed in some subgroups, carrying or not risk factors (young, pregnant women). The preexisting immunity in a significant proportion of the population, the remarkable stability of the virus, determination of early antigenic characteristics of the virus, the development and rapid availability of suitable vaccines, the efficacy of antiviral drugs, and health care system contributed to the control the morbidity and mortality of the first pandemic wave. Other virological, clinical and epidemiological investigations, are needed to identify all potential risk factors for severity and determine the role of mutation and the diffusion of pandemic and seasonal viruses, which may alter the virulence and transmissibility of influenza A(H1N1)v 2009.
L’usage des carbapénèmes va croissant à mesure de l’extension des résistances aux antibiotiques chez les bacilles à Gram négatifs, particulièrement des bêtalactamases à spectre étendu ; il fait craindre la perte d’activité de cette classe, du fait de l’apparition des carbapénèmases. Ces recommandations de la Commission des anti-infectieux de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP–HP) visent à encourager un usage raisonné et aussi limité que possible des quatre molécules disponibles de la classe, en comparant leurs avantages respectifs et précisant leurs modalités d’utilisation et leurs indications en pratique clinique, ainsi que les alternatives possibles.
Carbapenems are being increasingly used because of the widespread dissemination of antibiotic resistance among Gram-negative bacilli, especially of extended-spectrum beta-lactamases; this increasing use raises the concern of loss of activity for this antimicrobial class following the emergence of carbapenemases. The current guideline from the Anti-infective drugs Committee of the Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP–HP) group emphasizes the careful and limited use of carbapenems, comparing the respective characteristics of the four available molecules, and specifies their indications in clinical hospital practice, with possible alternatives.
Les infections respiratoires basses sont plus fréquentes chez les personnes âgées et sont à l’origine d’un nombre plus important d’hospitalisations et de décès. Le diagnostic de pneumonie aiguë est plus difficile dans cette catégorie de la population car les symptômes sont souvent atypiques et les examens microbiologiques peu contributifs. Les mécanismes physiopathologiques sont différents de ceux observés chez l’adulte jeune et il faut tenir compte des modifications anatomiques et physiologiques, ainsi que des modifications de la flore oropharyngée. La prise en charge des infections respiratoires basses repose essentiellement sur une antibiothérapie probabiliste qui doit tenir compte de la sévérité de l’épisode infectieux, des facteurs de risque et comorbidités et de la notion de vie en collectivité.
Pneumonia is more frequent among the elderly and is associated with higher rates of hospitalization and death. The diagnosis of pneumonia in the elderly is a clinical challenge because of its non-typical symptoms and because of a poor diagnostic yield of microbiological analysis. Ageing is associated with specific pathogenesis, modifications in lung performance and modifications in oropharyngeal flora. The management relies on empirical therapy, which takes into account the severity of the infectious episode, the presence of additional risk factors, co-morbidities and institutionalization.
Les méningites postopératoires bactériennes sont des complications rares mais graves de la chirurgie crânienne et rachidienne. Leur incidence varie de 0,3 à 1,5 % après craniotomie. Les méningites chimiques ou aseptiques sont deux fois plus fréquentes que les méningites bactériennes et leur évolution est constamment bénigne sans traitement. La physiopathologie de ces méningites aseptiques reste discutée, entre méningites bactériennes à très faibles inoculums ou, pour la majorité des auteurs, réaction méningée inflammatoire secondaire à la pénétration dans l’espace sous-arachnoïdien de produits de dégradation du sang ou autres débris opératoires. La présentation clinique et les caractéristiques du liquide céphalorachidien (LCR) sont strictement superposables dans ces deux affections, ne permettant pas de les différencier a priori. Seule la négativité de l’examen direct puis des cultures du LCR, en l’absence d’antibiothérapie préalable, permettent à trois jours d’évolution d’affirmer le diagnostic de méningite chimique. Il existe un consensus pour débuter une antibiothérapie adaptée à l’épidémiologie locale chez tout patient présentant des signes cliniques de méningite et un LCR contenant plus de 100 leucocytes/mm3. L’antibiothérapie est poursuivie 72 heures et arrêtée si les cultures du LCR sont négatives. Elle est poursuivie et éventuellement adaptée si les cultures sont positives. L’efficacité de cette stratégie a été démontrée et l’arrêt de l’antibiothérapie chez les patients atteints de méningite aseptique permet de diminuer significativement la consommation d’antibiotiques dans cette situation, tout en préservant une évolution clinique dans tous les cas favorable.
Postoperative meningitis are rare but severe complications of neurosurgery. Their incidence varies from 0.3 to 1.5% after craniotomy. Aseptic meningitis are twice as more frequent than bacterial meningitis and have a constantly favorable outcome without antibiotic treatment. Physiopathology of aseptic meningitis remains debated between a bacterial origin with a low inoculum or a local inflammatory reaction to blood breakdown products, sutures, tissue breakdown products, etc. Clinical presentation and characteristics of cerebrospinal fluid (CSF) are similar between the two entities. Only negative CSF direct examination and CSF culture in the absence of antibiotic exposure previous to lumbar puncture allows the diagnostic of septic meningitis. There now is a consensus to systematically treat with antibiotics according to local ecology any patient with symptoms suggestive of postoperative meningitis with a CSF yielding more than 100 leukocytes/mm3. Antibiotic should be stop after 72 hours if CSF cultures remain sterile; if culture is positive, empirical treatment should be adapted accordingly. The efficiency of this approach was demonstrated in a prospective study and allowed a significant reduction in the
La survenue de la pandémie de grippe A (H1N1) a été l’occasion de mettre en place une vaccination adaptée, efficace et bien tolérée, dans les meilleurs délais. À partir d’une expérience solide et ancienne de la vaccination antigrippe saisonnière, de connaissances expérimentales récentes des candidats vaccins dirigés contre les souches H5N1, l’industrie a pu mettre au point et préparer un vaccin adapté à la souche pandémique A H1N1 California juillet 2007. Vaccin fait avec ou sans adjuvant dont les modalités d’utilisation se sont précisées au fur et à mesure des vérifications et connaissances scientifiques. Ces résultats pourtant positifs ont été souvent mal perçus dans la population médicale et générale du fait d’une évolution concomitante de la pandémie, une insuffisance de communication, une mise en place des modalités pratiques de la campagne vaccinale imparfaite complexes et mal comprises. En dépit de cela, son efficacité et sa bonne tolérance ont été constatées avec sans doute un effet positif du phénomène épidémique.
The occurrence of the influenza A (H1N1) pandemic was the opportunity to set an appropriate vaccination campaign, effective and well tolerated within the shortest period of time. Thanks to a strong experience in the development of seasonal influenza vaccines and recent experimental knowledge on potential vaccines against H5N1 strain, pharmaceutical companies developed a new vaccine suited for the pandemic A H1N1 California July 2009 strain. This vaccine was produced with and without adjuvant, taking into account safety controls and evolution of scientific knowledge. Nevertheless, this campaign got a poor reception from the general and medical population due to the concomitant spread of the pandemics, an insufficient communication program, organization that was felt as unsuited, too complex and not well understood. Despite that, effectiveness and tolerance of the vaccination campaign have been observed with may be a positive effect on the epidemic.
La colistine (ou polymyxine E) désigne deux formulations : la colistine sulfate en comprimés non résorbables pour décontamination digestive et le colisméthate sodique (CMS) à usage parentéral (voire intrathécale/intraventriculaire) ou inhalée. La colistine a une action létale surfactive et de perméation sur les membranes bactériennes par interaction avec protéines et phospholipides membranaires (y compris le LPS qu’elle inactive). De ce mécanisme d’action découle un spectre d’activité qui couvre les bactéries à Gram négatif (BGN) potentiellement multirésistantes telles que Acinetobacter spp., P. aeruginosa et Klebsiella spp., et des résistances qui sont le fait de modifications de protéines membranaires. De nouvelles méthodologies pour l’étude pharmacocinétique de la colistine tenant compte de l’hydrolyse en solution et dans les liquides biologiques du CMS montrent que les schémas thérapeutiques actuels pourraient être optimisés. Ayant une bactéricidie concentration dépendante, l’aire sous la courbe (ASC)/CMI s’avère le meilleur paramètre PK/PD d’optimisation laissant entrevoir de nouvelles modalités d’administration. La néphrotoxicité, d’incidence comparable aux aminosides, et la neurotoxicité, habituellement mineure, sont des effets indésirables réversibles à l’arrêt du traitement. L’efficacité semble démontrée dans les infections nosocomiales à BGN multirésistantes, à A. baumanii, ou P. aeruginosa, ainsi que dans les surinfections et exacerbations liées à P. aeruginosa chez les patients atteints de mucoviscidose. Il persiste, cependant, toutes les difficultés inhérentes à un traitement de recours sur antibiogramme pour des infections nécessitant un traitement adapté urgent et la nécessité de clarifier le bénéfice apporté par des associations réputées synergiques telles qu’avec la rifampicine ou les carbapénèmes.
Colistin (polymyxin E) designates two different drugs, colistin sulfate, an oral digestive decontaminant, and colismethate sodium (CMS) intended for intravenous, intrathecal/intraventricular, or inhaled therapy. Colistin interferes with bacterial membranes creating cytoplasmic leaks lethal to bacteria through interactions with membrane proteins and phospholipids (including LPS). This mechanism of action confers bactericidal activity to colistin on frequently multiresistant pathogens such as Acinetobacter spp., P. aeruginosa, and Klebsiella spp. It also leads to specific resistance mechanisms, which arise from modifications in bacterial membrane proteins. New methods applied to pharmacokinetic studies of colistin take into account the in-solution and plasmatic hydrolysis of CMS, the inactive prodrug, into active compounds among which colistin. These studies show that current therapeutic regimens may be optimized. Colistin being a concentration dependent bactericidal antibiotic, the area u
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