EMC - Tecniche Chirurgiche - Chirurgia Generale最新文献

Un terzo delle isterectomie per lesioni benigne viene eseguito per via addominale. Un consulto preanestetico deve precedere legalmente l’intervento, con più obiettivi : valutare il rischio interventistico in base alle condizioni della paziente, preparare la paziente in modo da minimizzare tali rischi e informarla. La correzione dell’anemia preoperatoria riduce il rischio di complicanze. L’operazione viene generalmente eseguita in anestesia generale. L’associazione con un’anestesia spinale preventiva ha dei buoni risultati in termini di gestione del dolore postoperatorio acuto e cronico. L’intervento di riferimento è l’isterectomia totale interannessiale. Questa prevede diverse fasi: legatura dei legamenti rotondo e utero-ovarico a filo con le corna uterine, salpingectomia bilaterale opzionale, apertura del peritoneo del cul-de-sac vescicouterino, legatura dei vasi uterini a livello dell’istmo e poi dei vasi cervicovaginali e apertura della vagina utilizzando le ormai controverse tecniche intrafasciale o extrafasciale. Le opzioni sono l’annessiectomia bilaterale concomitante o la conservazione del collo uterino (isterectomia subtotale). La frequenza delle complicanze si aggira intorno al 20%: infezioni (10%), emorragie (7%), ferite viscerali (1,5%) e trombosi venosa, la cui prevenzione è necessaria nel postoperatorio. I protocolli riabilitativi precoci riducono le complicanze postoperatorie e la durata della degenza ospedaliera.

Il reflusso vescicorenale negli adulti è molto più raro che nei bambini, ma rimane una patologia che bisogna saper evocare e ricercare. Quando il reflusso è sintomatico su un rene funzionante, può essere proposto un trattamento chirurgico del reflusso. Le tecniche chirurgiche si sono sviluppate nel corso del XX secolo, insieme alla comprensione della fisiopatologia e dei meccanismi della giunzione ureterovescicale. Queste tecniche differiscono a seconda che rispettino o meno l’orifizio di inserzione dell’uretere detto hiatus ureterale (infraiatale o sopraiatale) e a seconda del tipo di accesso vescicale (extravescicale o endovescicale). Alcune tecniche storiche sono state abbandonate per conservare solo le più efficaci, come quelle descritte da Cohen, Politano e Leadbetter, Lich-Gregoir o ancora Gil-Vernet. La conoscenza di alcune tecniche ormai abbandonate di routine rimane essenziale per affrontare situazioni eccezionali o casi particolari. Con l’avvento della laparoscopia classica e poi di quella robotica, le cosiddette tecniche “aperte” sono state adattate con successo alla laparoscopia. Le complicanze postoperatorie sono essenzialmente le stenosi postoperatorie, i fallimenti con persistenza del reflusso e la comparsa di un reflusso controlaterale. Inoltre vi sono situazioni specifiche (duplicità, megauretere, vescica neurologica, ecc.) che richiedono una valutazione e una gestione terapeutica specifica.

In Francia, vengono eseguite ogni anno nei bambini circa 35 000 tonsillectomie, associate o meno a un’adenoidectomia. Nonostante la frequenza della procedura chirurgica, la tonsillectomia non è una procedura banale e la sua morbimortalità rimane significativa, soprattutto in termini di dolore e di emorragia postoperatori. Negli ultimi vent’anni, sono comparsi nuovi strumenti chirurgici e il loro utilizzo nella tonsillectomia sta mostrando dei risultati promettenti. Questi includono la radiofrequenza e il microdebrider. Molti studi confrontano queste tecniche con altre più antiche. Altri sviluppi hanno avuto luogo riguardo alle indicazioni operatorie. Nei bambini, le indicazioni all’adenotonsillectomia per infezioni ricorrenti hanno visto diminuire la loro percentuale a favore delle sindromi delle apnee ostruttive del sonno, che ormai rappresentano oltre i due terzi delle indicazioni. Un’ultima evoluzione è la gestione della tonsillectomia nei bambini in chirurgia ambulatoriale, secondo dei criteri definiti nelle raccomandazioni.

La fistola ostetrica è una soluzione di continuità tra il tratto urinario e la vagina o tra l’apparato digerente e la vagina. Il miglioramento delle condizioni del parto e la chirurgia ricostruttiva si distinguono come i pilastri fondamentali della lotta alle fistole ostetriche. Il significativo aumento del tasso dei cesarei in Africa è correlato con l’emergere di una popolazione di donne che soffrono di complicanze iatrogene, fistole ureterovaginali e fistole vescicouterine. La loro diagnosi è specifica, facile se ci si pensa, e il trattamento chirurgico per via addominale garantisce una soluzione sicura. Le fistole multioperate sono un’entità a parte. La loro gestione è complessa e richiede una precisa diagnosi clinica e della lesione. Il trattamento chirurgico dipende dalla posizione del foro, dalla capacità della vescica, dal sistema di chiusura, dalle condizioni dell’uretra e dal grado di fibrosi. Richiede l’utilizzo di approcci diversi da quello classico e il ricorso quasi costante a un lembo di interposizione. L’incontinenza urinaria residua (IUR) dopo fistola vescicovaginale chiusa (FVV) chiusa è un problema che, per la sua frequenza e il suo impatto sociale, deve essere integrato nel programma terapeutico. Il trattamento preventivo dell’IUR deve essere parte integrante della riparazione iniziale. Una riflessione per definire degli standard e valutarli è essenziale.

La chirurgia della tiroide si è evoluta dalla sua descrizione iniziale di Kocher alla fine del XIX secolo. Alla fine del XX secolo, è apparsa la tiroidectomia endoscopica, chiamata anche videoassistita. All’inizio del XXI secolo, gli sviluppi tecnologici hanno permesso la realizzazione della tiroidectomia robotica. Se la tiroidectomia convenzionale tramite cervicotomia rimane la tecnica più ampiamente utilizzata in tutto il mondo, essa ha visto la sua pratica implementata dal monitoraggio dei nervi ricorrenti e vago. La tiroidectomia ha le sue indicazioni per il cancro della tiroide e per le patologie benigne della tiroide. In caso di cancro, comprende un trattamento del tumore tiroideo e delle aree linfonodali. Le raccomandazioni internazionali hanno tentato di standardizzare le indicazioni chirurgiche per le lesioni maligne. Questo articolo descrive la tecnica della tiroidectomia convenzionale tramite cervicotomia.